Anemias

A importância do diagnóstico precoce na prevenção das anemias hereditárias

RESUMO As anemias hereditárias, que englobam as hemoglobinopatias e talassemias são doenças determinadas geneticamente. Na maioria dos casos os heterozigotos são assintomáticos e desconhecem o defeito genético do qual são portadores. De uma forma geral existe uma deficiência no diagnóstico clínico e laboratorial para a investigação destas doenças que acometem uma parcela significativa da população brasileira. A comunicação deste caso à comunidade científica tem como objetivo destacar a importância de um diagnóstico clínico-laboratorial realizado o mais precocemente. Entretanto, este diagnóstico só é possível se for realizado por um profissional capacitado através de metodologias específicas para a elucidação das mais diferentes interações genéticas. Faz parte também deste diagnóstico o estudo familiar que é estritamente necessário no caso de um possível aconselhamento genético com o intuito de evitar a transmissão genética e conseqüentemente a geração de indivíduos doentes ou com uma sobrevida pequena.

Introdução As anemias hereditárias são as mais comuns das doenças determinadas geneticamente e são freqüentes na população brasileira.1,2,3,4 A razão para isso se deve ao processo de miscigenação ocorrido desde o início do povoamento e colonização do Brasil e conseqüentemente da dispersão dos genes anormais que determinam doenças como hemoglobinopatias e talassemias.2 Dentre as hemoglobinopatias, as mais prevalentes na nossa população são as hemoglobinas S e C, que são capazes de produzir doença quando em homozigose. Entretanto, quando em heterozigose, o portador é clinicamente assintomático, não apresentando a doença e nem anemia.4,5

A maioria das hemoglobinas variantes ocorre por alterações pontuais na molécula, onde um aminoácido é substituído por outro. A hemoglobina S (Hb S) como resultante da mutação do gene beta, na posição 6, onde ácido glutâmico é substituído pela valina, e também a hemoglobina C (Hb C) onde o ácido glutâmico é substituído pela lisina na mesma posição 6 do gene beta da globina. As trocas dos aminoácidos vão dar características estruturais e funcionais próprias à molécula, facilitando sua identificação pelos métodos laboratoriais de rotina.3,4,5,6 Quando em homozigose, tanto para a Hb S quanto para a Hb C, os portadores apresentam anemia hemolítica crônica de intensidade variável e muitas vezes fatal na infância.7,8

Os duplos heterozigotos SC são também conhecidos por doença da hemoglobina C. A herança dessa forma provém de cada um de seus genitores. Não há hemoglobina A e as taxas de Hb S e Hb C estão próximas uma da outra.4,6 O curso clínico é o de uma doença falciforme de intensidade menos grave. As crises hemolíticas são mais amenas.9 O baço está aumentado na criança e pode persistir na idade adulta. Há perda da função esplênica, que acontece de forma gradual e ocorre em uma idade mais avançada do que ocorre na anemia falciforme. As complicações mais observadas são: retinopatia proliferativa com perda progressiva da visão, que é mais grave do que na anemia falciforme. Necrose asséptica da cabeça do fêmur a qual está relacionada aos episódios da síndrome aguda do tórax devido à embolia gordurosa.9,10

Outra interação possível é a da Hb S com beta talassemia; assim como na doença da hemoglobina C, também é um estado de dupla heterozigose. É conhecida também por microdrepanocitose.4,6,10

As talassemias constituem um grupo heterogêneo de anemias hereditárias caracterizadas pela deficiência total ou parcial da síntese de globina.4 São classificadas de acordo com a globina afetada.4,9,11

As anemias hereditárias ainda não têm cura,4,9 mas podem ser controladas. Entretanto, quando o diagnóstico é feito precocemente e tratadas adequadamente com os meios disponíveis atualmente, há significativa redução da morbidade e mortalidade. Nesse aspecto, é fundamental para o êxito do tratamento haver a participação e conscientização também da família.12,13 Segundo Brunoni,13 a maioria dos pacientes e famílias acometidas de doenças puramente genéticas desconhecem a sua fisiopatologia e também não tiveram uma investigação adequada para certeza do diagnóstico tanto clínico quanto laboratorial. Portanto, o aconselhamento genético torna-se imprescindível para esse fim, e a contextualização do mesmo deve ser centrada na educação dos afetados e de seus familiares.13

O objetivo desse trabalho é o de mostrar a importância do diagnóstico precoce e do aconselhamento genético visando conscientizar os portadores de anemias hereditárias e seus familiares para que possam decidir a respeito da geração de sua prole, sem, contudo interferir nessa decisão.

Relato de Caso Paciente G.D.V., 3 anos de idade, pardo, sexo masculino, originário de Goiânia-GO, foi encaminhado em 02/04/2001 para o Laboratório Escola do Departamento de Biomedicina da Universidade Católica de Goiás com pedido para realização de eritrograma e eletroforese de hemoglobina. A indicação era de anemia crônica e refratária a tratamento medicamentoso.

Resultados O paciente apresentou hemograma9,11 com alterações significativas em todos os valores do eritrograma (Tabela 1). Na avaliação da morfologia eritrocitária em esfregaço sangüíneo corado, revelou anisopoiquilicitose, com microcitose, hipocromia, dacriócitos e várias hemácias com características de drepanócitos. A eletroforese de hemoglobina5 foi realizada em pH alcalino e apresentou genótipo sugestível de interação anemia falciforme e beta talassemia. Outros testes foram realizados, como: eletroforese em Agar-fosfato, pH ácido,14 que confirmou a presença de hemoglobina S e fetal. Teste de falcização15 em solução de metabissulfito de sódio a 2% confirmou a presença de drepanócitos. Teste de resistência osmótica em solução salina 0,36%16 e, por último, a cromatografia líquida de alta performance (HPLC) que determinou a concentração das frações hemoglobínicas2 (Tabela 2). Foi necessário estudo dos genitores para a confirmação diagnóstica.

O pai da criança, negro, 36 anos de idade, oriundo do estado do Tocantins, funcionário público estadual, até essa data sem diagnóstico, tratamento ou acompanhamento médico. Apresentou genótipo para a doença da hemoglobina C. Os demais resultados estão representados nas tabelas 1 e 2. Em sua história pregressa foram relatados vários episódios álgicos de intensidade variável. Mesmo com o diagnóstico laboratorial e visitas regularmente ao médico assistente, nunca admitiu que era portador de anemia hereditária e veio