A Cistocele

CISTOCELE

1. CISTOCELE

Os órgãos pélvicos são sustentados por músculos e ligamentos introduzidos na estrutura óssea da pelve. Uma vez que o assoalho pélvico sofre estiramento e enfraquecimento muscular, ocorre um fenômeno denominado prolapso, que de acordo com a Sociedade Internacional de Continência, consiste na procidência de parede vaginal anterior ou posterior, ou ainda da cúpula vaginal.

A bexiga encontra-se imediatamente abaixo da parede vaginal anterior, logo acima da junção uretrovesical. A perda do suporte nessa região com consequente queda da mesma é chamada cistocele. Isto é, a cistocele resulta de uma perda de suporte da vagina anterior, através da ruptura ou atenuação da fáscia pubovesicocervical, que se manifesta por descendência ou prolapso da bexiga.

A Cistocele é uma ocorre quando a sustentação muscular normal da bexiga é enfraquecida e o órgão desce para uma posição abaixo do útero. Isso provoca estiramento e abaulamento da parede vaginal anterior para baixo, possibilitando que a bexiga sofra herniação da bexiga para dentro da vagina. Isto é, a cistocele, ocorre quando os músculos da bexiga perdem a capacidade de manter o posicionamento correto deste órgão. Frequentemente, a cistocele é acompanhada pela uretrocele, que ocorre quando a uretra perde a sustentação pelo desgaste muscular. Estes dois prolapsos podem ainda ocorrer em conjunto, resultando na cistouretrocele.

Dois tipos de prolapso da parede vaginal anterior são descritos:

• Cistocele de tensão ou central: Resulta de estiramento e atenuação da parede vaginal anterior, o que gera um defeito central na fáscia pubocervical.
• Cistocele de deslocamento ou lateral: Originária da desinserção lateral da fáscia que recobre o músculo obturador interno, na região chamada de arco tendíneo da fáscia pélvica.

Os prolapsos da parede vaginal anterior recebem classificações, baseadas num ponto de referência, que é o hímen. Nesse sentido, essa patologia pode estar categorizada em quatro graus (I, II, III e IV), sendo os graus III e IV acometimentos mais complexos, onde os órgãos pélvicos estão localizados a vários centímetros após o anel himenal, exteriormente. Dessa forma, distopias da bexiga podem ser classificadas das seguintes maneiras:

• 0 grau: Posição normal.
• 1º grau: Ao esforço solicitado, há descida da parede vaginal anterior até o terço inferior da vagina.
• 2º grau: Quando, ao esforço, a parede vaginal atinge o intróito vaginal.
• 3º grau: Quando, ao esforço, a parede vaginal ultrapassa o intróito.
• 4º grau: Quando a parede vaginal se exterioriza, mesmo em repouso.

Dados epidemiológicos acerca desta enfermidade são de difícil obtenção, pois, muitas vezes, os pacientes acometidos omitem a doença, associando-a com o envelhecimento natural ou paridade múltipla. Estima-se que deste problema entre mulheres de 18 a 83 anos, seja de aproximadamente 22%. É possível verificar um aumento neste percentual, entre mulheres de 50 a 89 anos, sendo assim, o grupo mais acometido composto por mulheres em fase de pós menopausa e idosas.

2. CAUSAS

Alguns fatores contribuem para o surgimento do prolapso de órgãos pélvicos, sendo os principais a gestação, multiparidade, menopausa, histerectomias prévias, obesidade, trabalho pesado e alterações do tecido conjuntivo, ocasionadas por fatores genéticos.

A razão mais comum para a ocorrência da cistocele é o parto vaginal. A cistocele pode sofrer mais exacerbação entre as gestações, ou no período pós-menopausa como resultado de condições que tendem a aumentar a pressão intra-abdominal, tais como obesidade, tosse crônica, levantamento de peso, fraqueza de tecido intrínseco ou mudanças atróficas causadas pela perda de estrogênio. Alguns autores incluem o tabagismo como fator de risco.

3. SINTOMAS

O prolapso pélvico pode ser assintomático, no entanto, a grande maioria das mulheres relatam sintomas como peso pélvico, desconforto, sensação de arrasto na vagina, presença de uma massa vaginal, protuberância ou saliência descente da vagina, dores nas costas e queixas sexuais.

Os sinais e sintomas de cistocele são sensação incômoda de pressão e peso para baixo na pelve, dificuldade de esvaziar a bexiga, aumento da frequência e urgência para urinar e cistite. A incontinência urinária de esforço pode ocorrer quando a pressão intra-abdominal aumenta, por exemplo, quando a paciente fica agachada, faz força, tosse, espirra, ri ou levanta um peso.

4. DIAGNÓSTICO

Ao exame físico, percebe-se facilmente a queda da parede vaginal anterior. Solicita-se que a paciente faça a Valsalva e utiliza-se uma lâmina do espéculo para retrair a parede vaginal posterior.

Ou seja, o diagnóstico ocorre por exame físico das paredes vaginais anterior, durante esforço da paciente. Confirma-se o diagnóstico do prolapso da parede vaginal por exame. As cistoceles são detectadas ao se colocar o espéculo contra a parede vaginal posterior, enquanto a paciente está na posição de litotomia. Pedir à paciente para realizar esforço faz com que as cistoceles se tornem visíveis ou palpáveis como massas moles e redutíveis que se exteriorizam pela parede vaginal anterior. Alguns exames complementares podem ajudar a esclarecer a completa natureza do problema.

5. TRATAMENTO

O tratamento adequado varia de acordo com o grau de cistocele. O tratamento da cistocele leve, sem sintomas, pode ser feito com exercícios destinados a fortalecer a musculatura perineal e devem ser orientados por um fisioterapeuta. Nos casos moderados podem ser aplicadas medidas específicas que incluem terapia utilizado um pessário. Pessários são utilizados para as mulheres que estão excluídas do tratamento cirúrgico, por problemas de saúde que contraindiquem anestesias, ou para as que pretendem adiar a cirurgia. Trata-se de dispositivos que se inserem intravaginalmente e que recolocam os órgãos pélvicos no seu lugar anatómico, atuando como um suporte da área pélvica. Nos casos graves, a correção tem de ser feita por cirurgia para recolocar a bexiga de volta à sua posição normal. A terapia com estrogênio tópico ou sistêmico é muitas vezes prescrita, mas a evidência é controversa.

6. FISIOTERAPIA

A cinesioterapia busca o tratamento da hipotonia muscular da região que ocasiona o problema, através da realização de exercícios que trabalham o fortalecimento da musculatura perineal. O principal objetivo desses exercícios consiste em proporcionar o reforço muscular através do fortalecimento da musculatura pélvica melhorando a resistência uretral e a sustentação dos órgãos pélvicos auxiliando no tratamento e na prevenção dessa disfunção. O tratamento fisioterapêutico utiliza como recursos como: