A Síncope e Desmaio

1ª AULA – MFC – SÍNCOPE E DESMAIO

• Caso clínico: Maria das Graças, 42 anos, professora, divorciada, vem apresentando episódios recorrentes de síncope. Relata que os episódios ocorrem geralmente quando está deitada na cama e, ocasionalmente, quando vai ao banheiro. Antes, os episódios eram mais raros e agora têm ficado mais frequentes. Mora com a filha, Júlia, de 15 anos, que já presenciou vários desmaios e os descreve assim: “Encontro minha mãe caída no quarto, ouço um barulho e vou lá conferir”. Maria das Graças relata que as crises são precedidas por uma sensação ruim por dentro, boca seca e que sente os músculos da coxa e da pálpebra pularem”. Júlia relata que a mãe “fica mole no chão”, às vezes com os “olhos virados”. Nega sialorreia ou liberação de esfíncteres. A filha relata: “não sei como não se machuca e nunca quebrou nada”.
• Maria das Graças apresenta como doenças de base asma intermitente e crises de enxaqueca. Atualmente tem vivido um momento difícil na sua vida: divorciou-se há 2 meses, está desempregada, o esposo não tem pago a pensão e está desempregada. Perdeu a mãe há 1 ano e relata sentir muita falta dela. Irmão portador de epilepsia e outro irmão com diagnóstico de D. Parkinson.

Exame físico: PA (supina): 106/70 mmHg e FC (supina): 68

                                   PA (ortostática): 100/76 mmHg e FC (supina): 76

RCR2T com desdobramento de B2 no 2o. EIE somente durante a inspiração. SS (+/6 no rebordo esternal esquerdo baixo). Exame dos aparelhos respiratório e neurológico normais.

Relata que tem “hipoglicemia” e entrega uma sacola cheia de exames com os seguintes resultados: EEG evidenciando onda theta. TC de crânio com pequenas calcificações residuais sugerindo ovos inativos de cisticerco. ECG normal. GJ=75. Hb=10,6 (VCM:64; CHCM: 29,5, RDW:17). TSH: 2,345.

• O importante nesse caso é destacar os pontos chaves. É importante pra gente a paciente ser divorciada? Sim, depende se ela divorciou ontem, como que foi essa separação...

Pontos chaves: ‘Episódios recorrentes de síncope’, ‘ortostatismo’ → levantar e deitar piora, ‘morar com a filha de 15 anos’ → a criança vai aprendendo que aquilo que a mãe faz serve para fugir de episódios de extremo stress “mau hereditário”, ‘episódios eram raros e agora são mais frequentes’, ‘olhos virados, ficando mole’, ‘nega sialorreia ou liberação de esfincteres’ → ou seja, já é descartado alguma afecção vascular central, não é tão grave, ‘não sei como não se machuca’ → é um sinal de que ela vai desfalecendo aos poucos, dá tempo de se proteger, ‘enxaqueca’ → pode ser a causa dos desmaios, porque qualquer dor intensa pode levar ao quadro – descarga adrenérgica em resposta serotoninérgica que faz o relaxamento vascular, como se fosse um choque neurogênico, diminuindo a capacitância dos vasos e gerando o desmaio, ‘desempregada’, ‘não tem pensão’, ‘perdeu a mãe’, ‘irmão com epilepsia e outro com parkinson’, ‘hipoglicemia’ → gera queda de consciência, pois o neurônio necessita de duas coisas para funcionar: glicose e oxigênio.

Ao exame físico a diferença das aferições da PA e da FC é pequena, o que nos indica que o quadro possa não ser cardíaco.

Exame neurológico a gente avalia o nível de consciência, que é avaliado dentro dos pares cranianos, reflexos, meningismo.

Eulalia = Equilíbrio

Maria = Marcha

Foi = Força (a dissociação dos valores desse parâmetro podem indicar um AVC em progressão ou um déficit motor)

Toda = Tônus

Contente = Coordenação

Reencontrar = Reflexos

Seu

Namorado = Nervos cranianos

A HB da paciente esta um pouco baixa, mas não é um valor que requer reposição com sulfato ferroso.

[pic 1] 

Onda beta = estado de vigília; onda alfa = começando um estado de sonolência; onda theta = relaxamento profundo/sono leve; onda delta = sono profundo.

No EEG da paciente. Foi constatado a onda Theta, que esta normal.

Sobre a TC de crânio: como que osso aparece na TC? Existe o ar, existe o parênquima – hipodenso;  existe osso – hiperdenso. Osso e sangue são hiperdensos em relação ao parênquima. Foi visto no exame de imagem as calcificações. Essa é um TC com contraste.

• TC de crânio com hiperdensidade dentro do parênquima, significa que tem sangue ali. Se você pega um exame do seu paciente, e acha hiperdensidade dentro do parênquima, quer dizer que ele teve um AVC hemorrágico. Na RNM (é um exame mais bonito).

A escala de coma de Glasgow é um parâmetro que dá para analisar o nível de consciência do paciente, que é diferente de conteúdo de consciência.

ABERTURA OCULAR	Espontânea À voz À dor Nenhuma	4 3 2 1
RESPOSTA VERBAL	Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensivas Nenhuma	5 4 3 2 1
RESPOSTA MOTORA	Obedece Comandos Localiza dor Movimento de retirada Flexão anormal Extensão anormal Nenhuma	6 5 4 3 2 1

MÁXIMO = 15 / MÍNIMO = 3

Em caso de Glasgow < ou = a 8, no trauma e algumas vezes na clínica médica, é indicativo de colocação de via aérea avançada, pois ele esta caminhando para uma PCR.

SÍNCOPE

O importante de saber a epidemiologia do quadro, é que se eu estiver de frente a um paciente que apresentou desmaio, eu vou imaginar que a principal causa que levou a isso é a neuromediada, que corresponde a 36-62% dos casos, e a principal delas é a síncope vaso-vagal (que é aquela em que a pessoa ficou emocionada, estressada demais, que libera tanta catecolamina e desmaiou).