HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

DATA 10/03/2018

1-IDENTIFICAÇÃO (ID):

Nome: Saulo Lopes Carneiro

Idade: 22 anos

Cor: Pardo

Estado Civil: Solteiro

Procedência: Vitória da Conquista

Residência: Gandu

Profissão: Estudante

Religião: Católica

Filiação: a  Ildáci Lopes Carneiro e a Francisco Lopes Carneiro

2-QUEIXA PRINCIPAL (QP): Dor na Garganta há cinco dias.

3-HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Paciente refere que, há cinco dias sente dor na garganta, que se irradia por toda a região do pescoço. Paciente relata cacofonia e disfagia e cefaleia. A dor se agrava quando o mesmo tenta se alimentar ou ingerir agua. A paciente refere que a dor é de intensidade moderada, tendo está a impossibilitado de realizar suas atividades por 02 dias. Associada a dor na garganta o paciente relata febre intermitente. Fez uso de Dipirona e Nimesulida durante 05 dias sem melhoras no quadro.

4-ANTECEDENTES PESSOAIS

4.1-Fisiológicos: Paciente cuja gestação transcorreu sem anormalidades, com acompanhamento pré-natal, nascida de parto eutócico, com assistência obstétrica. Afirma ainda que seu desenvolvimento físico infantil foi estável, com altura e peso dentro das taxas ideais; dentição normal e refere haver tomado todas as vacinas.

4.2-Médicos: Paciente nega alergia medicamentosa, tuberculose, DST, AIDS, diabetes Mellitus, hipertensão arterial e cardiopatias. Foi hospitalizada 01 vez por conta de uma dorsalgia no ano de 2017 tento permanecido internado 03 dias. Paciente afirma nunca ter realizado procedimento cirúrgico e nem fazer uso de medicação de uso continuo.

5-ANTECEDENTES FAMILIARES: Paciente Nega casos na família de diabetes mellitus, tuberculose e doenças mentais. Afirma tendência familiar a hipertensão e CA. Sua bisavó faleceu de CA de útero e seu avô apresenta prostatite, além de cálculos nos rins.

6-ANTECEDENTES PSICOSSOCIAS Paciente reside em zona urbana, casa de alvenaria de 4 cômodos e bairro bem localizado com ampla estrutura sanitária e coleta de lixo regular. A renda mensal satisfaz as necessidades da família. Possui ensino superior incompleto. Vida familiar estável, mantendo bom relacionamento com seus familiares.

7-HÁBITOS DE VIDA: Relata possuir uma alimentação saudável com ingestão de carnes, ovos, cereais, verduras e frutas. Pratica atividades físicas a 2 anos, faz uso de bebidas alcoólicas socialmente e nega utilização de drogas ilícitas e tabaco. Paciente bebe agua com frequência cerca de 2 litros todos os dias. urina e defeca normal.