O Hipopituitarismo

HIPOPITUITARISMO
Cássia Vidotti de Souza - XVII

• Definição

É o nome dado a produção inadequada dos hormônios hipofisários. É chamado de pan-hipoputuitarismo quando a deficiência é de 2 ou mais hormônios secretados pela adeno-hipófise, e hipopituitarismo parcial quando o deficit é de apenas um dos hormônios hipofisários.

Lembrando: o que é a hipófise?

Localizada na base do cérebro, a hipófise é considerada a principal glândula do corpo humano. Regula o trabalho de outras glândulas do corpo e produz seus próprios hormônios.

É dividida em neuro-hipófise (parte nervosa posterior) que não produz, somente secreta a ocitocina e ADH produzidos pelo hipotálamo. A adeno-hipofise (parte glandular anterior) é estimulada pelo hipotálamo a produzir GH, prolactina, FSH, LH, TSH, ACTH.

A conexão entre ambas as glândulas é chamada de eixo hipotalâmico-hipofisário.

• Etiologia

A etiologia é bastante ampla. Lembrando que a deficiência dos hormônios hipofisários podem ser causados por problemas na hipófise ou no hipotálamo, sendo este por afetarem a síntese de hormônios estimuladores da hipófise e consequentemente diminuir a produção dos hormônios hipofisários. Em muitos casos é muito difícil a origem topográfica da disfunção: como nos adenomas hipofisários que podem afetar tanto o hipotálamo como a hipófise ou a haste que une um ao outro.

Muitos casos ainda são rotulados como idiopáticos.

Causas:

TUMORES: Adenomas hipofisários, Gliomas, Meningiomas, Craniofaringiomas, Cordomas, Metastáses (CA Pulmão, mama..). Casos de macroadenomas hipofisários o hipopituitarismo está presente em 75% dos casos. A deficiência hormonal pode resultar tanto da compressão como da destruição do parênquima hipofisário ou consequencia do tratamento através de cirurgia ou radioterapia.

LESÕES COMPRESSIVAS: Aneurisma da artéria carótida, Cistos de hipófise ou hipotálamo, Cirurgia prévia da região, TCE, Sela Vazia.

NECROSE E/OU INFARTO: Apoplexia hipofisária (que é a destruição abrupta do tecido hipofisário devido a infarto hemorrágico da glândula) e Síndrome de Sheehan (infarto hipofisário decorrente de grande perda sanguinea durante o parto).

CAUSAS AUTO-IMUNES: Como a Hipofisite Linfocítica que é a infiltração difusa de linfócitos e plasmócitos em mulheres geralmente e é associada à gestação.

LESÕES INFILTRATIVAS OU INFLAMATÓRIAS: Histiocitose X (doença fibrótica associada a intensa infiltração de mononucleares); Sarcoidose (doença granulomatosa sistêmica) e Hemocromatose (decorrente do depósito de ferro nos tecidos)

INFECÇÕES: doenças como meningoencefalite, tuberculose, neurocisticercose, sífilis, infecções fungícas, abecessos que podem acometer a região, levando a inflamação – necrose – hemorragia – fibrose.

GENÉTICAS: mutação no gene Pit-1 (fator de transcrição responsável pelo desenvolvimento hipofisário e pela expressão de alguns de seus hormônios) e mutação no gene PROP-1 (responsável pela ativação do Pit-1).

OUTRAS CAUSAS: Radioterapia, Hipopituitarismo familiar, Síndrome de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrófico com alterações de olfato), Deficiência Isolada de GH idiopático.

• Manifestações Clínicas

Em alguns casos o paciente pode apresentar sintomas compressivos, como cefaléia (compressão dura-máter e hipertensão intracraniana), alterações de campo visual (compressão do nervo óptico), paralisias de nervos periféricos (extensão lateral da lesão) ou relativos à deficiência hormonal.

A instalação do quadro é lenta e progressiva e os setores hipofisários acometidos classicamente seguem uma ordem preferencial:

1 – déficit das gonadotrofinas (LH e FSH) e do GH (em adultos queda de GH é pouco sintomática na grande maioria)

2 – seguido do TSH

3 – do ACTH

4 – e finalmente da prolactina

• Diagnóstico Laboratorial

Na avaliação laboratorial inicial de pacientes com hipopituitarismo é comum o achado de algumas alterações relacionadas com a hipofunção de cada glândula-alvo dos hormônios hipofisários deficientes – supra-renal, gônadas, tireóide,  e achados como: anemia (falta de TSH), hipercolesterolemia (com a dimunuição de ACTH há queda da síntese de hormônios produzidos a partir do colesterol pela adrenal), hipoglicemia (tbm devido ao defict de ACTH), perda da libido (hipogonadismo).

Para detectar deficiência hormonal na supra-renal, na tireóide ou nas gônadas é utilizado a dosagem do hormônio secretado por cada uma delas, ou seja, cortisol, tiroxina (total ou livre) e testosterona e estradiol, respectivamente.

Mas, as dosagens baixas desses hormônios não são suficientes para identificar a causa, a origem. É necessário dosar os hormônios hipofisários correspondentes.

Déficit primário: hormônio das glândulas alvo diminuídos e hormônios hipofisários aumentados – falência da glândula alvo.

Déficit secundário: hormônio das glândulas alvo dentro da normalidade ou diminuídos e hormônios hipofisários diminuídos – lesão hipofisária.

Déficit terciário: lesão hipotalâmica.

Tanto a deficiência secundária como terciária tem achados laboratoriais duvidosos, sendo necessário realizar testes provocativos.

SUPRA-RENAL: deficiência isolada de ACTH é rara, porém na suspeita de déficit de cortisol é essencial definir a origem do problema em relação ao eixo: se é 1º, 2º ou 3º. Pois, se o problema for na supra-renal, o paciente vai precisar também de reposição de mineralocorticóides (aldosterona), enquanto que se a causa for central só repõe o cortisol.

Na confirmação da deficiência da supra-renal deve-se utilizar testes provocativos que visam estimular a liberação de cortisol, tais como o teste de tolerância à insulina (ITT), teste de cortrosina e da metopirona.

Clínica: a falta de ACTH leva à fraqueza, astenia, anorexia, perda de peso, hipotensão postural leva, hipoglicemia e hiponatremia somente em casos mais graves.

TIREÓIDE: A dosagem sérica de TSH e T4 (total ou livre) geralmente é suficiente para identificar se a causa do hipotireoidismo é 1ª ou central.