Historia Clinica

1 – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Marcos Vitor Araujo Silva, 16 anos, masculino, pardo, solteiro, estagiário. Natural, residente e procedente de Ceilândia, no DF 16 anos. Data da internação 15/05/2014, data do exame 19/06/2014, Ala 2 PS de CM do HRC, plano de saúde: SUS.

Fonte: paciente. Fidedignidade boa.

2 – QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.)

Falta de ar há 2 dia

3 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (H.D.A)

Paciente, previamente hígido, relata que há dois dias vem apresentando quadro de dispnéia, à médios esforços, de início súbito no período da manhã, regredindo espontaneamente no decorrer do dia, voltando a se instalar no período da tarde.

Acompanhando o quadro de dispnéia, apresentou episódios de tosse, inicialmente seca, de inicio incidioso, intermitente, sem fatores de piora ou de melhora. Há 1 dia, a tosse tornou-se produtiva, com expectoração de aproximadamente 20 mL, tendo eliminações moderadas, apresentando uma coloração verde claro. No mesmo período iniciou quadro de febre contínua, aferida 39ºC, de inicio súbito, associado à hiporexia, astenia e sudorese intensa. Nega perda de peso, dor torácica, hemoptise e sibilos.

Devido exarcebação dos sintomas procurou a CM do HRC, onde encontra-se internado aguardando diagnóstico.

4 – ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS, EPIDEMIOLÓGICOS, PROFISSIONAIS E SOCIAIS ( História Pessoal )

Refere parto normal, hospitalar, com desenvolvimento neuropsiquomotor adequado. Relata vacinas atualizadas para SCR, Febre amarela, Hepatite B, Difteria/Tétano. Refere dieta hipercalórica, pobre em fibras. Relatando aproximadamente 5 refeições diárias. Reside, desde seu nascimento, em casa de alvenaria, saneada, com rede elétrica. Nega banhos de rios e contato com triatomíneos. Cursa o ensino médio, não possui trabalho. Refere vida no lar calma, nega uso de drogas, álcool e tabaco.

5 – ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PESSOAIS PREGRESSOS E ATUAIS

Relata pneumonia quando recém nascido e com cinco anos de idade, não sabendo referir sobre tratamento. É alérgico a berotec. Nega cirurgias, traumas, diabetes, hemotransfusões, doenças venéreas, tuberculose, malária, esquistossomose e outras patologias.

6 – HISTÓRIA FAMILIAR

Vivo(s) (idade, estado de saúde) Morto(s) (idade, causa da morte)

Mãe 35, hipertensa

Pai 38, hígido

Filho

Cônjuge

Nega doenças cardiovasculares, dislipidemias, diabetes, hemopatias, tuberculose, psicopatias, epilepsia e alergia.

7 – REVISÃO DOS SISTEMAS

 Peso: Nega ganho ou perda de peso .

 Linfonodos: Nega aumento e/ou dolorimento dos linfonodos occipitais, pré e retroauriculares, submandibulares, submentonianos, cervicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares, epitrocleanos, poplíteos ou inguinais.

 Pele e anexos: Nega alteração da cor, hiperemia, alteração da temperatura, lesões de pele, prurido, sensibilidade, alteração dos anexos.

 Cabeça: Nega cefaléia.

 Olhos: Nega alteração na visão, escotomas, dor, diplopia, alucinações visuais.

 Ouvidos: Nega alteração na audição, presença de zumbido dor ou secreção.

 Nariz:. Nega secreção nasal e pós-nasal, epistaxe, prurido nasal e obstrução.

 Boca e garganta: Nega lesão nos lábios, língua ou mucosa bucal, condição dos dentes e gengivas, hemorragia gengival, rouquidão, alterações do hálito.

 Pescoço: Nega dor, tumoração e rigidez.

 Mamas: Nega dor, nódulos, secreção, alterações do mamilo, alterações de volume.

 Sistema respiratório: Vide HDA. Nega hemoptise, dor torácica, cianose e sibilos.

 Sistema circulatório: vide HDA. Nega ortopneia, dispnéia paroxística noturna, dor precordial, edema, cianose, claudicação intermitente, varizes nos membros inferiores.

 Sistema digestivo: Vide HDA. Nega alteração da deglutição, sensação de peso ou empachamento, eructação, regurgitação, pirose, soluços, dor e sua relação com alimentação, náuseas, vômitos, sialorréia, icterícia, hematêmese, melena, eliminação de parasitos, enterorragia, hematoquezia, acolia e colúria. Frequência e caráter das fezes normal.



 Sistema urinário: Nega poliúria, polaciúria, nictúria, disúria, calibre do jato, incontinência ou retenção urinária, estrangúria, hematúria, edema facial .



 Sistema genital: Puberdade aos 13 anos, função erétil normal. Nega dor ou alterações testiculares.



 Neuropsiquiátrico: Refere ronco durante o sono. Nega insônia, sonolência diurna, alterações de humor, delírio, tontura, vertigem, desmaios, perda de consciência, convulsão, tremores, déficit motor, alteração da fala, déficit de memória.

 Sistema locomotor: Nega deformidades, dor ou incapacidade funcional das articulações, rigidez matinal, sinais flogísticos, dores musculares, fraqueza muscular.

 Sistema hematopoiético: Nega sangramentos espontâneos, alteração de coagulação.

 Sistema endócrino: Nega polifagia, poliúria, polidipsia, intolerância ao frio ou calor, alterações na distribuição e quantidade dos pelos.

EXAME FÍSICO

1- SINAIS VITAIS

 Temperatura axilar –37,5 ºC (normotérmico)

 Freqüência cardíaca – 92bpm(normocárdio)

 Freqüência do pulso –90bpm(normosfigmia)

 Pressão