Peritonite tuberculosa

PERITONITE TUBERCULOSA

Tem-se evidenciado um aumento de incidência de turbeculose pulmonar e extrapulmonar nos países ocidentais, principalmente devido ao aumento da prevalência de infecção pelo HIV.

A tuberculose é uma causa muito comum de inflamação das serosas e, em particular, a peritonite tuberculosa é causa importante de ascite em países em desenvolvimento.

A infecção peritoneal tuberculosa é geralmente secundaria e pode ocorrer devido à disseminação hematogênica de um foco pulmonar primário, reativação de um foco peritoneal latente ou devido à propagação direta do processo tuberculoso localizado em órgão abdominal.

Tal como a maioria das formas de tuberculose extrapulmonal, a peritonite tuberculosa está associada, em apenas 1/3 dos casos, à tuberculose pulmonar ativa.

A radiografia de tórax pode revelar resíduos fibróticos ou calcificados de infecção recente.

A peritonite tuberculosa manifesta-se sob duas formas principais: exsudativa (onde predomina a ascite, mais ou menos volumosa) e a plástica (onde o exsudato é mais escasso, porem denso e rico em fibrina, predominando a formação de bridas e aderências). Em ambas as formas, o peritoneo apresenta-se hiperemiado, com acentuação do desenho vascular, sufusoes hemorrágicas e numerosos tuberculomas.

A instalação do quadro é usualmente insidiosa, com febre e distensão abdominal progressiva pela ascite. Na perionite plástica, ocasionalmente, os primeiros sintomas são obstrução intestinal, parcial, vômitos e dores abdominais em cólicas.

Incidência:

Nos EUA - 0,5 a 1% de todos os casos de tuberculose.

Na Espanha - 0,1 a 0,7% dos novos casos de tuberculose, representando 11% das formas extrapulmonares.

Faixa mais acometida - entre 25 e 45 anos.

Em crianças a faixa é desconhecida.

Diagnóstico:

✓fluído ascítico: frequentemente amarelado e com aparência turva. Usualmente é um exsudato com alto conteúdo protéico (menos quando há coexistência de cirrose e hipoalbuminemia), e predomínio de células linfomononucleares. Os testes bioquímicos usados rotineiramente para o diagnostico da peritonite tuberculosa são pouco sensíveis, inespecíficos ou demorados.

✓isolamento de M.tuberculosis: importante para o diagnostico definitivo. Porem, a peritonite tuberculosa é uma doença paucibacilar e os exames bacteriológicos são frequentemente negativos. Alem disto, o resultado da cultura pode demorar de 4 a 6 semanas.

✓biopsia peritoneal percutânea: com agulha de Cope, tem resultado positivo em 65% dos casos. Porem, existe rico de hemorragia ou perfuração intestinal

✓laparoscopia com biópsia direta: método mais seguro e útil e produz comparativamente melhores resultados (90% dos casos), pois permite visualizar de forma completa a cavidade abdominal e recolher amostras dirigidas para estudos bacteriológico e anatomo-patologico. Os achados incluem a presença de múltiplos nódulos granulomatosos sobre o peritoneo parietal e visceral com presença de BAAR.

Tratamento:

O tratamento da tuberculose peritoneal é feito com esquema tríplice clássico, estendendo-se por 1 ano. O uso de corticosteróide nos primeiros meses ainda é controverso, porem tem sido indicado para prevenir formação de aderências da reação granulomatosa e outras complicações fibróticas com obstrução intestinal;

ASCITE NEOPLASICA

Cerca de 75% dos casos de ascite são devido a cirrose; os demais são devido a carcinomatose peritoneal, insuficiência cardíaca, pancreatite, tuberculose ou outras causas mais raras. Como a carcinomatose peritoneal é a segunda causa mais freqüente de ascite em nosso meio, torna-sefundamental o seu diagnóstico etiológico.

A análise do fluido ascítico tem um papel importante no diagnóstico da etiologia da ascite. Enquanto a citologia resulta positiva em mais de 90% dos casos de carcinomatose peritoneal quando amostras de grande volume de ascite é estudadas, a análise em pequenos volumes propicia o diagnóstico citopatológico em tão somente 50-80%.

A ascite em pacientes com câncer ocorre, geralmente, devido à disseminação peritoneal da neoplasia (carcinomatose). A formação de líquido na carcinomatose peritoneal envolve inúmeros fatores, incluindo obstrução linfática, exsudação de fluido da microvasculatura do tumor ou permeabilidade peritoneal aumentada. Mais de 75% dos casos são adenocarcinomas.

Diagnostico:

O prognostico para a maioria dos pacientes com carcinomatose peritoneal é pobre. A sobrevida média é de menos de 20 semanas. O carcinoma de ovário pode ser exceção, já que com esquemas terapêuticos (quimioterapia intraperitoneal e debulking cirúrgico), uma proporção significativa de pacientes pode apresentar sobrevida prolongada.

✓Exame citopatológico: em vista da baixa sensibilidade do exame citopatologico do liquido peritoneal quando se utilizam critérios suficientes para torna-losde alta especificidade, o diagnostico