A HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Por: Mariana Barbosa Fonseca • 19/4/2021 • Trabalho acadêmico • 426 Palavras (2 Páginas) • 477 Visualizações
FACULDADE DE MEDICINA NOVA ESPERANÇA – FAMENE
PROPEDEUTICA MÉDICA
PROFESSORA: ROSSANNA TROCOLLI
ALUNA: MARIANA BARBOSA FONSECA GONÇALVES (P4-B)
ANAMNESE:
IDENTIFICAÇÃO:
M.B.S, 49 anos, sexo masculino, negro, divorciado, aposentado (trabalhava como ativista político), natural de Patos- PB, residente em João Pessoa-PB, ateu, internado no HUNE ontem (17/02//21), na enfermaria 109 - A.
QUEIXA PRINCIPAL:
“Cansaço”, “dor no peito puxando para braço e nuca há cerca de 15 dias.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Paciente relata ter sido admitido ontem às 19:30, referenciado da UPA de Cruz das Armas, onde passou 12 dias na área vermelha, após inúmeras entradas nessa mesma UPA (desde outubro de 2020). Refere que a cerca de 15 dias começou a apresentar inapetência, dispnéia aos pequenos esforços e toracalgia irradiada para MSE e nuca. No momento relata presença de tosse com expectoração hemoptóica e dor em MIE (a qual relaciona com queda sofrida há 3 dias na UPA). Refere melhora dos sintomas respiratórios ao deitar em decúbito lateral direito e piora quando em situações de estresse. Informa que hoje (18/02/21) foram solicitados exames (hemograma, ecocardiograma além de cateterismo cardíaco). Refere uso de espironolactona, sinvastatina, lasix, enalapril, caverdilol, digoxina e AAS.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Antecedentes Pessoais e familiares: Relata ser o mais novo de 20 filhos, nascido de parto normal, com aproximadamente 4 kg. Não lembra detalhes da infância. Refere puberdade aos 12 anos e sexarca aos 14 anos. Mãe falecida aos 84 anos (vítima de IAM) e pai falecido em decorrência da diabetes. Não sabe informar sobre ocorrência de patologias nos irmãos.
Antecedentes Patológicos: Histórico de AVC, IAM, HAS, com várias hospitalizações (Procape- PE, HAM-PE) onde realizou cateterismos e angiografia com stent. Nega alergias. Nega hemotransfusões.
Hábitos e Estilo de vida: Refere alimentação rica em frutas e verduras, porém com excesso de sal, açúcares e gorduras. Relata que atuava na política antes de adoecer. Nega atividades físicas. Relata um padrão de sono ineficaz (máximo 3 horas seguidas de sono) devido ao desconforto respiratório. Refere ser ex-tabagista (por cerca de 30 anos consumia 2 carteiras de cigarros por dia) e que deixou de fumar há 3 anos. Também relata ingestão de bebida alcoolica dos 18 aos 47 anos. Refere banhos de rio quando jovem e contato com triatomídeo(barbeiro) durante época do trabalho. Informa que já teve animal de estimação e que assistir tv é o seu lazer na condição atual.
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS:
Reside em casa de alvenaria, com saneamento básico, água tratada e coleta de lixo; mora só com o filho de 7 anos. Tem bom relacionamento com filho mais velho (28 anos) e com a ex-esposa a qual ajuda nos afazeres domésticos e cuidados com o filho.
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