ANATOMIA MACROSCÓPICA ARTERIAL E VENOSA DO CORPO HUMANO

ANATOMIA MACROSCÓPICA ARTERIAL E VENOSA DO CORPO HUMANO

1. Introdução: o interesse pela anatomia é milenar, o conhecimento da anatomia e fisiologia do corpo humano e suas variações anatômicas são imprescindíveis para qualquer médico principalmente para os cirurgiões. Ainda hoje, em nossas faculdades de medicina é uma disciplina fundamental. Nos séculos passados, era praticamente a coluna vertebral dos estudos médicos. O conhecimento correto dessa disciplina é o fundamento de todas às ações terapêuticas da cirurgia, assim como oferece a possibilidade de entender as alterações macro ou microscópicas secundárias aos processos patológicos. Com o advento da angiografia por subtração digital houve um grande impulso para melhor entender a anatomia normal e suas variações. Nesta aula que considero muito importante para a compreensão futura das doenças vasculares (arteriais e venosas, às linfáticas estudaremos em um capítulo a parte). Procurarei dar ênfase aos principais troncos arteriais e venosos.

• No tronco estão localizados os vasos sanguíneos mais calibrosos e mais importantes, sejam situados no tórax, abdome e pelve. No tórax, o gradil costal e as costelas lhes oferecem proteção. Ocupam os espaços entre os pulmões e a pleura parietal, ou seja, o mediastino anterior e posterior.
• No mediastino anterior, onde se situa o coração com o pericárdio (membrana que envolve o coração – liuido pericárdico – lubrifica a batida do coração), localizam-se a veia cava superior, seus troncos formadores (os braquiocefálicos), os vasos pulmonares, o timo ou o seu reliquat, a artéria torácica interna (mamária interna), vasos linfáticos e cadeia de linfonodos que a acompanha (artéria pulmonar e parte inicial da aorta).
• No mediastino posterior, estão além do conduto tráqueo-brônquico, a aorta, as veias ázigos, o ducto torácico, o esôfago, os nervos vagos, os plexos nervosos viscerais aí contidos.
• Vasos da base: artéria pulmonar esquerda e direita, aorta, veias cavas.
• Tronco supra aórticos: 3 troncos que saem da aorta transversa (tronco braquio cefálico, carótida comum esquerda, aorta subclávia esquerda.

1. Artérias:

• Aorta: é o pedículo da circulação geral nascendo no ventrículo esquerdo, ocupa o tronco no tórax e no abdome. Inicia-se nas bordas das válvulas semilunares à origem das artérias ilíacas, cumpre a finalidade de longo pedículo, oferecendo, nos seus vários segmentos, troncos que se destinam aos diversos campos da economia.  No estudo clássico dividiremos a aorta numa parte ascendente, uma transversa (o arco aórtico) e uma maior descendente, ocupando inicialmente o tórax e que, após atravessar o diafragma, passando à cavidade abdominal, recebe o nome de aorta abdominal.
• Aorta torácica ascendente: está quase totalmente intra pericárdica e fornece as importantes artérias coronárias. Tem comprimento aproximado de 55mm e diâmetro de 28mm, é mais estreita em sua origem que a artéria pulmonar. (primeiros ramos dela são as torácicas).
• OBS: todas as artérias podem ser acometidas por aneurisma, por isso é importante medi-las.
• Arco aórtico e tronco supra aórtico: também chamado de aorta horizontal, transversa ou croça. Dá origem à ramos importantes que se destinam à nutrição da cabeça, pescoço e membros superiores, à saber: troncobraquiocefálico arterial, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda. O arco aórtico tem diâmetro de 28mm após a emergência de seus três ramos passa a ter 23mm aproximadamente.
• Em decorrência de distúrbios no processo evolutivo embrionário, várias anomalias podem ocorrer na disposição no arco aórtico ou de seus ramos: o duplo arco aórtico, outra anomalia muito comum é a artéria subclávia direita em vez de nascer do TBC arterial, origina-se do próprio arco aórtico como seu último ramo (com um 4º ramo) e descreve um trajeto retro esofágico (artéria de lusória – contra a natureza). Normalmente à disposição mais comum em 65% dos casos é a seguinte: da direita para a esquerda – TBC (1ºramo) ou artéria inominada, ACCE (2º ramo) e ASE (3º ramo), o tronco braquiocefálico é o primeiro ramo do arco aórtico e divide-se em artéria carótida comum direita e artéria subclávia direita. O segundo ramo do arco aórtico é a artéria carótida comum esquerda e o terceiro ramo é a artéria subclávia esquerda. *variação mais comum: artéria carótida comum esquerda sair junto com o tronco braquiocefálico, assim so tem 2 tronco saindo da aorta.
• Aorta torácica descendente: seus ramos principais são: artérias intercostais, artérias bronquiais, artérias subcostais e pericárdicas. As artérias intercostais distribuem-se de modo paralelo, acompanhando os espaços intercostais, situados entre a veia e os nervos homônimos, delas saem os principais ramos para nutrir a medula espinhal.
• OBS: porção proximal da medula espinhal é irrigada pelos ramos das artérias vertebrais e dos troncos costocervical e tireocervical. As porções torácicas e abdominal recebem suprimento das artérias intercostais e lombares e a porção caudal recebe ramos das lombares, ileolombar e artérias sacrais laterais da circulação da hipogástrica (artéria ilíaca interna).
• Aorta abdominal: ao atravessar o diafragma pelo hiato aórtico, a designação do vaso passa a ser aorta abdominal, compreendendo o segmento que se estende da 12ª vértebra torácica à 4ª vértebra lombar, onde se bifurca nas duas artérias ilíacas comuns, e emite seu ramo terminal a artéria sacra média que, para os anatomistas clássicos, é a sua verdadeira continuação.
• OBS: artéria sacral média é importante em traumas pélvicos -> gera muita hemorragia.
• No plano externo a bifurcação pode ser projetada na linha mediana no ponto em que cruza outra linha transversa, determinada pelas bordas superiores das cristas ilíacas, ponto este que corresponde aproximadamente à cicatriz umbilical. A bifurcação da aorta abdominal a nível da cicatriz umbilical ocorre em 80% dos casos, 11% pode ser inferior e 9% superior.
• A aorta pode ser dividida em duas partes, uma superior e outra terminal, tendo como limite entre as duas as artérias renais, desse modo a aorta abdominal apresenta dois segmentos distintos. O cranial que é o pedículo visceral do abdome, e o caudal, responsável pela irrigação da pelve e dos membros inferiores. O diâmetro intra luminal da aorta supra-renal é em torno de 25mm não devendo exceder a 30mm. Após a emergência dos ramos viscerais e artérias renais a aorta diminui de calibre para aproximadamente 15mm, até atingir o ponto de bifurcação.
• OBS: polígono de willis: somente 50% das pessoas possuem ele completo, isso é importante em cirurgias de trauma, se for completo a chance de ficar paraplégico é menor.

1. Ramos da aorta abdominal:

• Ramos parietais: pares que são às frênicas inferiores e as lombares e um ramo impar a sacral média. n as lombares são em número de quatro ou cinco pares, apresentam grande importância clinica como circulação colateral e ramos nutridores para a parede da aorta abdominal (vasavasorum – vasos que nutrem as paredes das artérias de grande e médio calibre).
• Ramos viscerais: na face anterior ou ventral da aorta emerge os seguintes ramos: tronco celíaco, artéria mesentérica superior, e mesentérica inferior. Lateralmente nascem as artérias renais e gonadais.
• Tronco celíaco: é o vaso mais calibroso que sai da aorta, ao nível da primeira vértebra lombar. É um vaso grosso e curto, após trajeto de um a três centímetros termina-se pela bifurcação em artéria hepática comum e esplênica, logo após o nascimento de sua colateral à gástrica esquerda, esta disposição é encontrada em aproximadamente metade da população. Dos três ramos do tronco celíaco, o mais calibroso é a esplênica e o de menor diâmetro é a gástrica esquerda.

• Artéria gástrica esquerda: também chamada coronária estomática, dá ramos para o fundo gástrico, e anastomosa-se com a gástrica direita ramo da hepática comum.
• Artéria esplênica: é o maior dos ramos do tronco celíaco, dá ramos para o pâncreas, gástricas curtas e toda a irrigação do baço.
• Artéria hepática comum: é o ramo terminal do tronco celíaco, ao emitir a artéria gástrica direita e a gastroduodenal passa-se a chamar de artéria hepática própria que ao entrar no fígado divide-se em artéria hepática direita e esquerda, a hepática direita dará a cística para nutrição da vesícula.
• Artéria mesentérica superior: segundo ramo visceral ventral da aorta abdominal, é calibrosa de 5-8mm de diâmetro em sua origem, origem essa que se dá aproximadamente a 1,5cm abaixo do tronco celíaco, ao nível da primeira vértebra lombar. Irriga uma parte do pâncreas, todo o intestino delgado exceto uma parte do duodeno e o intestino grosso, desde o ceco até próximo à flexura esquerda do colo. Seus principais ramos são: as artérias pancreato-duodenais esquerdas superior e inferior, que se anastomosam com ramos da gastroduodenal, as artérias jejunais e ileais em número variável de 12-16 ramos, da mesentérica superior nascem às cólicas média e direita e iliocecocólica apendicular. A cólica média destina-se a vascularização do colo transverso, a cólica direita, do colo ascendente e a iliocecocólica apendicular do ceco, do apêndice cecal e da parte final do ílio. A arcada anastomótica entre as cólicas direita e esquerda é conhecida como arcada de Riolan. Dentre as variações mais comuns da mesentérica superior, está sua origem do tronco celíaco.
• Artéria mesentérica inferior: é o último ramo ventral da aorta abdominal e destina-se à nutrição do colo esquerdo, da alça sigmoídea e da parte superior do reto, através das artérias cólicas esquerda, artéria sigmoídeas e artéria retal superior.
• Ramos viscerais laterais: artérias renais, supra-renais e gonadais, são pares e destinam-se ao aparelho urogenital e a cápsula da glândula supra-renal.

• Artérias renais: nascem na face lateral da aorta, quase em ângulo reto, por debaixo do tronco celíaco ou da mesentérica superior, no nível do disco entre a primeira e a segunda vértebra lombar. A artéria renal direita cruza a veia cava que se coloca diante dela, em decorrência da presença do fígado nasce um pouco mais abaixo em relação com à renal esquerda, esta última está atrás do pâncreas.
• Artérias suprarrenais: às glândulas supra-renais, como toda glândula endócrina, tem riqueza vascular. A artéria supra-renal média é ramo direto da aorta, a superior procede da frênica inferior, enquanto a supra-renal inferior é ramo da artéria renal.
• Artérias gonadais: são as testiculares no homem e as ováricas nas mulheres. Originam-se mais na face ântero-lateral da aorta, logo abaixo das artérias renais, descem junto com o plexo pampiniforme por diante do ureter correspondente e ao chegarem na pelve, passam adiante da artéria ilíaca externa.
• Artérias da pelve: artérias ilíacas comuns são considerados ramos terminais da aorta e dividem-se em artérias ilíacas interna (hipogástrica) e externa, à altura da articulação sacro ilíaca. Os ureteres cruzam à artérias ilíacas por diante, atrás ficam a coluna lombar o músculo psoas. As artérias ilíacas comuns costumam não apresentar ramos; podem dar origem à artérias que habitualmente tem outras fontes, como a artéria polar renal, iliolombar, cólica media, umbilical e circunflexa. Obs.: as artérias ilíacas são sedes importantes de aneurismas e aterosclerose, e tem intima relação com as veias homônimas (veias de grande calibre tem sua parede extremamente fina, portanto é muito fácil de rasgar, deve-se tomar mutio cuidado.)

• Artéria ilíaca externa: continuação da ilíaca comum até o anel femoral (crural), onde continua-se no membro inferior com o nome de artéria femoral comum. A artéria ilíaca externa, apesar de seu trajeto pélvico, na realidade destina-se à nutrição do membro inferior, e fornece às paredes abdominais alguns ramos colaterais, dos quais à artéria epigástrica inferior (geralmente é ligada na cirurgia de hérnia, pois tende a romper na cirurgia e causar hematoma) e a circunflexa profunda são os mais importantes.

A artéria epigástrica inferior, penetrando na bainha do músculo reto do abdome, dirige-se para cima, dando ramos para o mesmo e terminando anastomosando-se com a epigástrica superior, ramo da artéria torácica interna (mamária – melhor artéria para se fazer ponte, porem só se faz em uma.). A circunflexa ilíaca profunda dirige-se para o músculo ilíaco interno, onde se anastomosa com a ilio-lombar.

• Artéria ilíaca interna (hipogástrica): destina-se às paredes e vísceras pélvicas, região glútea, períneo e uma pequena parte da coxa. Das artérias do corpo é das mais variáveis em comprimento (de 1 a 6cm) .
• Ramos viscerais: umbilical, vesical superior e inferior, artéria do ducto deferente, uterina, vaginal, prostáticas, artérias para a vesícula seminal e retal média.
• Ramos parietais: iliolombar, sacral lateral, obturatória, glútea superior, glútea inferior e pudenda.
• OBS: quando for esvaziar a bexiga com sonda, esvaziar aos poucoquinho para não lesar o musculo detrusor da bexiga, assim ele esvazia aos poucos.

ARTÉRIAS DO MEMBROS INFERIORES

- Artéria femoral comum, femoral superficial, femoral profunda, poplítea, artéria tibial anterior (primeiro ramo da poplítea), tronco tibeofibular, artéria fibular, tibial posterior, plantar lateral e medial, pediosa ou dorsal do pé, metatarsianas e digitais plantares e dorsais (cicloson – unidade morfofuncional da microcirculação)

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