AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO ATRAVÉS DO EXAME NEUROLÓGICO

Estima-se que anualmente, no mundo, 13 milhões de crianças nasçam prematuras1. Define-se como parto pré-termo aquele cuja gestação termina entre a 20a e a 37a semanas2. A avaliação acurada da idade gestacional (IG) é componente essencial de uma boa prática tanto obstétrica quanto neonatal. Muitas técnicas para estima- tiva da IG estão disponíveis. A data da última menstrua- ção (DUM) é utilizada na obstetrícia, sobretudo para determinar a data provável do parto2. A IG neonatal, segundo Dubowitz, é determinada pela inspeção dos diversos sinais físicos e características neurológicas que

variam conforme a idade e a maturidade fetais3. Os cri- térios físicos que amadurecem com o avançar da idade fetal incluem firmeza progressiva do pavilhão da orelha, volume crescente do tecido mamário, diminuição dos pêlos finos e imaturos de lanugem sobre o dorso e dimi- nuição da opacidade da pele. Capurro também utilizou critérios somáticos para a determinação da IG. Tais sinais são avaliados durante o primeiro dia de vida e lhes são atribuídos pontos. Um valor cumulativo correlaciona-se com a IG e essa correlação geralmente é precisa, com margem de erro de 2 semanas4.

A mortalidade perinatal e a incidência de seque- las neurológicas em crianças prematuras têm dimi- nuído, dados os avanços da perinatologia5,6. Mes- mo as crianças de muito baixo peso ao nascer têm melhores chances de sobrevivência e estão menos sujeitas à elevada incidência de severas sequelas5,7,8. Entretanto, as crianças nascidas pré-termo parecem estar mais propensas a disfunções cognitivas na es- cola e a distúrbios de comportamento5,7,9. Salienta- se a importância da identificação do desenvolvimen- to anormal de uma criança o mais precocemente possível, para que qualquer distúrbio secundário pos- sa ser prevenido. É difícil, porém, identificar padrões alterados do desenvolvimento precocemente, pois não há concordância sobre o desenvolvimento neu- rológico normal dos prematuros5.

Thomas10 e Dargassies11 demonstraram que os re- cém-nascidos (RN) têm um comportamento neuro- lógico semelhante para uma mesma idade gestacio- nal, atingido o termo in ou ex-útero. Para isso, utiliza- ram a técnica de exame idealizado por André-Tho- mas, avaliando 100 crianças prematuras, com ida- des gestacionais variando entre 28 e 37 semanas. Determinaram as “etapas evolutivas das idades-cha- ve”, conforme as características maturativas neuroló- gicas. Outros autores têm encontrado diferenças em várias funções, dentre elas: postura, controle da ca- beça, reflexo de Moro e orientação visual, sugerin- do a ocorrência de influências pós-natais5.

Prechtl e Beintema12 foram os primeiros a utilizar os estados comportamentais como parte integrante da avaliação neurológica do RN a termo, mostrando a importância da sua relação com vários reflexos do RN. São eles: estado 1 (sono quieto): olhos fechados, res- piração regular, sem movimentos corpóreos; estado 2 (sono ativo): olhos fechados, respiração irregular, po- dendo ocorrer movimentos corpóreos; estado 3 (des- pertar quieto): olhos abertos, respiração regular, sem movimentos; estado 4 (despertar ativo): olhos aber- tos, respiração irregular, movimentos corpóreos pre- sentes. estado 5 (choro): criança chorando.

Certos reflexos mostram dependência nítida com alguns estados comportamentais. Os reflexos propri- oceptivos são obtidos nos estados 1 e 3, porém en- contram-se ausentes ou hipoativos no 2. Já os exte- roceptivos são obtidos nos 2 e 3, porém estão depri- midos no estado 1. Os reflexos nociceptivos estão pre- sentes em qualquer estado comportamental em que sejam testados13. Além disso, o clono do pé que está ausente num RN normal no estado de despertar, pode ser obtido no estado 1 sem que seja patológico.

Os estudos de Minkowski14 esquematizaram a existência de nove períodos da maturação da mo-

tilidade. McGraw15 estabeleceu a existência de qua- tro fases no desenvolvimento sensório-motor da con- duta. O estágio maturativo em que se encontra o sistema nervoso (SN) do RN de termo, com o SN peri- férico efetivamente mielinizado e várias regiões do SN central (SNC) em processo inicial de mieliniza- ção, corresponderá a diversas peculiaridades semió- ticas, sensitivas, associativas e motoras, que consti- tuem um padrão neurológico possível de ser avalia- do pelo exame clínico, que é a base do exame da criança16. Esse padrão mostra, em caso de se tratar de prematuro, o quanto ainda lhe falta evoluir para chegar ao padrão do RN de termo e, no lactente, assinala o padrão de maturação neurológica17,18.

Neste estudo avaliar a IG utilizando os critérios da escala de André-Thomas, a escala obstétrica (DUM) e as neonatais (de Capurro e de Dubowitz). Comparamos as diferentes idades gestacionais obtidas após aplica- ção das escalas neurológica, obstétrica e neonatais.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional e de delinea- mento transversal. Foram examinados 35 RN prematuros, no período de junho/2000 a fevereiro/2001. Foram inclu- ídos RN de até 37 semanas de IG, sendo excluídos todos aqueles com patologia neurológica ou outra comorbidade. Os pais ou responsáveis foram consultados sobre a viabi- lidade da avaliação neurológica e assinaram um termo de consentimento no caso de concordância. Os dados de gra- videz, parto, antecedentes pessoais e familiares dos RN foram colocados em um protocolo.

Os neonatos prematuros foram avaliados através do exa- me neurológico (EN) quanto aos seguintes itens: ciclo sono- vigília, estado de consciência, atitude, emissão de sons, movi- mentação voluntária espontânea, movimentação involun- tária espontânea, reflexos miotáticos fásicos, reflexos su- perficiais, reflexos arcaicos, movimentação automática, ner- vos cranianos, sensibilidade dolorosa, trofismo, medidas da cabeça, ângulo poplíteo, tono ativo e passivo13.

A técnica de André-Thomas baseou-se na avaliação do tono muscular, descrevendo a postura “tono passivo” (re- pouso) e o “tono ativo”. Além disso, utilizou, também, a evolução de alguns reflexos arcaicos no RN (Moro, mar- cha, voracidade ou pontos cardeais, preensão palmar e extensão cruzada)10,11,13.

As idades gestacionais foram, então, determinadas com a aplicação das diferentes escalas: DUM2, Dubowitz3, Andre-Thomas10,11,13 e Capurro4. Sabe-se que o método de Capurro não é um método apropriado para avaliar a IG em prematuros; porém, nesta pesquisa, utilizou-se esse método para observar seu desempenho em comparação com as outras escalas.

A equipe de pesquisa foi constituída da médica orien- tadora do projeto, médica residente do Serviço de Neuro- logia e