Estrabismo

ESTRABISMO

Quando observamos um objeto de longe ou de perto, os olhos devem se posicionar paralelamente, para que a imagem do objeto caia em áreas retinianas correspondentes em ambos os olhos e o cérebro realize a fusão das duas imagens.

Na criança estrábica, cada olho fixa um ponto diferente; desta forma, as imagens enviadas ao cérebro são diferentes, sendo impossível sua fusão. Para evitar diplopia, o cérebro suprime a imagem de um dos olhos. Se a supressão ocorre sempre no mesmo olho, este terá seu desenvolvimento comprometido, ficando com uma acuidade visual pior (olho amblíope ou “olho preguiçoso”).

Conforme o desvio, os estrabismos podem ser divididos em:

Esotropia ou estrabismo convergente, quando o olho desvia "para dentro ", ou seja em direção ao seu canto interno.

Exotropia ou estrabismo divergente, quando o olho desvia "para fora ", ou seja, em direção ao seu canto externo.

Hipertropia ou estrabismo vertical, quando o olho desvia "para cima" ou "para baixo”.

1. Esotropia ou estrabismo convergente

A esotropia pode ser subdividida em :

Esotropia congênita: ocorre em crianças que apresentam estrabismo já aos seis meses de vida. Como geralmente o desvio é grande, os olhos apresentam fixação cruzada (o olho direito fixa o campo esquerdo enquanto o olho esquerdo fixa o campo direito) e a ambliopia não é significativa. O vício de refração geralmente não é intenso, mas deve ser corrigido. O paciente freqüentemente apresenta história familiar de estrabismo. Pode haver associação com desvios verticais e nistagmo.

A cirurgia, nestes casos, é precoce e realizada quando a acuidade visual já está igual nos dois olhos. Até a realização da cirurgia, deve-se fazer oclusão alternada dos olhos, com a finalidade de combater a ambliopia e também de forçar a movimentação dos olhos em todo o campo de visão, evitando-se a hipertrofia dos músculos contraídos.

Estrabismo acomodativo: estas crianças apresentam hipermetropia, geralmente de alto grau. A correção da hipermetropia diminui o esforço acomodativo e corrige total ou parcialmente o estrabismo. Nesses casos, a cirurgia, quando realizada, corrige apenas o desvio que a acomodação não consegue compensar, devendo a criança continuar a usar os óculos após a cirurgia para corrigir o restante do desvio.

Estrabismo por deprivação sensorial: a baixa acuidade visual, em um ou em ambos os olhos, por catarata congênita, opacidade corneana, cicatriz retiniana, anisometropia etc. faz com que a visão não se desenvolva normalmente e o olho desvie. Nesses casos, deve-se tratar, sempre que possível, a causa da baixa acuidade visual, realizando-se a seguir o combate à ambliopia. Muitas vezes a cirurgia é estética, pois não há possibilidade de fusão das imagens.

Paralisia do VI par: O VI par inerva o músculo reto lateral e, nas paralisias deste músculo, predomina a ação do reto medial, desviando o olho “para dentro “.

2. Exotropia ou estrabismo divergente

O estrabismo divergente geralmente aparece em crianças ao redor dos sete a oito anos de idade. Algumas crianças apresentam desvio sempre do mesmo olho e este apresentará baixa acuidade visual por ambliopia; outras alternam o olho desviado e, neste caso, nenhum dos olhos apresentará ambliopia. Este tipo de estrabismo pode também ser constante ou intermitente. O intermitente costuma aparecer quando a criança está cansada, distraída ou doente.

3. Hipertropia ou estrabismo vertical

Este tipo de estrabismo ocorre por comprometimento dos músculos verticais (reto superior e inferior, oblíquos superior e inferior). Um dos olhos fica mais elevado que o outro e, muitas vezes, a amplitude do desvio se modifica com a posição do olhar. Nestes casos, a criança vira a cabeça na posição em que o desvio é anulado, determinando um falso torcicolo; por isto, sugerimos que toda criança com torcicolo congênito, antes de ser encaminhada ao ortopedista, faça um exame oftalmológico.

Outros distúrbios, também relacionados a este tema e igualmente importantes, merecem ser descritos e diferenciados do estrabismo. São eles:

Esoforia

É a tendência de desviar os olhos para “dentro”. Para que o estrabismo não se manifeste, a criança precisa manter os olhos paralelos à custa de esforço. Nas atividades de leitura, quando o esforço de perto é maior, pode ocorrer cefaléia e embaralhamento da visão.

Exoforia

É a tendência de desviar os olhos para “fora “. O desconforto é maior nas atividades com uso da visão de perto, resultando em cefaléia e desinteresse pela leitura.

Pseudo-estrabismo: importante diagnóstico diferencial

Estas crianças apresentam prega de epicanto, base do nariz larga ou pequenas distâncias interpupilares, levando à falsa impressão de estrabismo. Os olhos parecem desviados, mas os testes diagnósticos demonstram olhos ortofóricos.

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DO ESTRABISMO ?

Um teste simples para o diagnóstico do estrabismo é feito com o foco de luz incidindo nas córneas dos dois olhos. Se ambos estão fixos na mesma direção, o reflexo luminoso deve incidir no centro das pupilas, bilateralmente. Quando um dos olhos esta desviado, o reflexo cairá no centro da pupila do olho fixador e fora desta área no olho desviado. (Figura 4)

O “cover test “ é um teste um pouco mais complexo em que se oclui alternadamente os dois olhos, sendo solicitado que a criança fixe o olhar num determinado ponto (objeto parado). Se os olhos estão ortofóricos (sem desvio), não há movimento ao se trocar a oclusão. Quando há estrabismo, o olho que está coberto encontra-se desviado; desta forma, a troca da oclusão provoca movimentação do olho desviado, para fixar o objeto. (Figura 5)

REGRAS GERAIS DO TRATAMENTO DO ESTRABISMO

- Anamnese cuidadosa.

- Refração e correção óptica, se necessárias.

- Combate à ambliopia, ocluindo-se o olho de