Indicações, limitações e vantagens da MAPA

Apresentação

Face ao desenvolvimento científico ocorrido desde o I Consenso Brasileiro para o uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) 1-3 e a ampla utilização do método em nosso país, as Sociedades Brasileira de Cardiologia e Nefrologia, através de seus Departamentos de Hipertensão Arterial, e a Sociedade Brasileira de Hipertensão, reuniram, em São Roque (SP), 20 especialistas com larga experiência em MAPA, para, à luz de suas experiências pessoais e de profunda e completa revisão da atual e abrangente literatura, revisarem o documento anterior e redigirem o documento que ora apresentamos.

Os conceitos emanados dessa reunião de consenso estão contidos nesta publicação, que se almeja possa nortear a prática da MAPA em nosso país, consoante com o que se faz, atualmente, em todo o mundo.

Celso Amodeo

Sociedade Brasileira de Cardiologia Décio Mion Jr

Sociedade Brasileira de Nefrologia

Fernando Nobre

Sociedade Brasileira de Hipertensão

Comportamento da pressão arterial nas 24 horas

Apesar de existirem poderosos mecanismos de ajuste, a pressão arterial (PA) varia ao longo das 24h. Assim, a medida da PA, que habitualmente é feita no consultório, pode não ser representativa dos níveis pressóricos obtidos ao longo das 24h.

A medida intra-arterial da PA permite se obter valores contínuos. Entretanto, a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) propicia a avaliação não invasiva da PA durante as 24h, a intervalos muito curtos, no ambiente natural do indivíduo e durante a execução de suas atividades habituais (fig. 1). Observam-se níveis tensionais mais elevados durante as horas em vigília e menores durante o sono (fig. 2), tanto em normotensos como em hipertensos.

Além das variações vigília-sono, inúmeros estímulos físicos e mentais, como emoções, postura, exercício físico, atividade sexual, micção e ingestão de alimentos determinam o padrão da curva de PA 4 (tab. I).

Merece destaque a reação de alarme desencadeada pela presença do médico, determinando o que se denomina efeito e hipertensão do avental branco 5. Desta forma, estas variações da PA, que ocorrem em diferentes situações ou condições clínicas, podem trazer dificuldades no diagnóstico de anormalidades pressóricas.

A MAPA permite estimar não só o valor médio das pressões arteriais sistólicas (PAS) e diastólicas (PAD) durante a vigília e o sono, mas, também, calcular índices que avaliam o grau de flutuação da PA ao longo das 24h 6 (vide interpretação).

De acordo com as variações ocorridas nas 24h, podemos obter padrões definidos de algumas das principais curvas de PA (fig. 3) 7.

O método se reveste de importância uma vez que as medidas obtidas pela MAPA mostram-se mais preditivas do envolvimento de órgãos-alvo e das complicações cardiovasculares, decorrentes da hipertensão arterial (HA), que as medidas da PA de consultório 8.

Indicações, limitações e vantagens da MAPA

As principais indicações da MAPA são: hipertensão de consultório; HA limítrofe; hipertensão episódica; avaliação do efeito terapêutico anti-hipertensivo quando houver dúvidas do controle da PA em 24h. São consideradas outras indicações da MAPA, os sintomas sugestivos de hipotensão; a suspeita de disfunção autonômica; episódios de síncope; pesquisa clínica.

As limitações da MAPA são: distúrbios no trabalho e no sono; arritmias freqüentes; grandes obesos; síndromes hipercinéticas; presença de hiato auscultatório; Parkinsonismo; normatização de dados não completamente estabelecida até o presente; custos.

As principais vantagens da MAPA são: obtenção de múltiplas medidas nas 24h; avaliação da PA durante as atividades cotidianas; avaliação da PA durante o sono; avaliação do padrão circadiano da PA; avaliação- das médias, cargas e variabilidade da PA; identificação da reação de "alarme"; atenuação do efeito placebo; avaliação do efeito anti-hipertensivo nas 24h; possibilidade de estratificação de risco.

Vantagens da MAPA sobre a metodologia convencional no diagnóstico e prognóstico

Estudos têm demonstrado diferenças entre medidas tensionais realizadas no consultório médico e aquelas obtidas nas atividades diárias 9,10. A MAPA tem se correlacionado de forma mais estreita com as medidas intra-arteriais que as aferições casuais 11. A hipertensão de consultório ou do avental branco caracteriza-se pela elevação sistemática da PA em presença do médico, não reproduzida em outras situações 12. Achado que pode se correlacionar com uma reação de "alarme" no início da monitorização e normalização da PA no restante do período. Este tipo de hipertensão pode corresponder a cerca de 30% dos pacientes rotulados como hipertensos leves, podendo a MAPA discriminá-los 13.

Há evidências recentes de que a hipertensão de consultório possa não ser tão benigna como se pensava, ocorrendo maior possibilidade de acometimento de órgãos-alvo que em populações normotensas, porém, em menor escala que em hipertensos 14. Entretanto, outros autores demonstraram semelhante possibilidade de eventos cardiovasculares para esse grupo de indivíduos quando comparados com uma população de normotensos15, contudo, não existem evidências de benefícios de intervenções medicamentosas nesse grupo de pacientes 16.

A MAPA tem se mostrado útil na avaliação da PA limítrofe e na hipertensão episódica, por analisar maior quantidade de parâmetros, como: cargas e médias pressóricas, variabilidade e outras variáveis, com conseqüente acréscimo de informações que auxiliarão na definição diagnóstica e decisão de condutas.

Em pacientes submetidos à terapêutica anti-hipertensiva, a MAPA contribui para a avaliação da eficácia terapêutica nas 24h, análise de escapes tensionais e/ou excessivo controle da pressão 17.

Medidas