Mediastinite

MEDIASTINITE

INTRODUÇÃO

A mediastinite ocorre em torno de 1% a 3% de todas as cirurgias e está associada à elevada mortalidade chegando a 40% em algumas séries. Uma variedade de tratamentos tem sido proposta para o manejo desses pacientes, todavia ainda não existe consenso sobre qual é a modalidade terapêutica que acarreta em melhores desfechos.

As infecções da ferida operatória, após esternotomia mediana nas cirurgias torácicas e cardíacas, são fonte importante de morbidade, mortalidade, períodos prolongados de internação em UTI e elevado custo.

Apesar da melhora da assepsia, da técnica cirúrgica e da profilaxia com antibióticos, algumas condições pré, intra e pós-operatórias, são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de infecções do esterno e do mediastino e em alguns grupos de doentes a atenção deve ser redobrada.

Reconhecer as condições predisponentes, bem como os grupos de maior risco, nos permite estabelecer protocolos no intuito de não retardar o diagnóstico, nem tampouco o tratamento, a fim de prevenir complicações k,mjn relacionadas a esta condição.

No capítulo discutiremos a abordagem da mediastinite em terapia intensiva dando enfoque aos fatores de risco e principais patógenos envolvidos. Abordaremos ainda classificação, critérios para diagnóstico e modalidades de tratamento baseado em evidências.

FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO

A origem da infecção em operações cardíacas abertas é desconhecida em muitos pacientes. Autores acreditam que o processo se inicie como uma área isolada de osteomielite esternal que pode levar à separação do esterno. Outros acreditam que o evento inicial é a instabilidade esternal e a migração de bactérias aos planos profundos. A drenagem mediastinal inadequada pode contribuir para infecção torácica profunda. A própria flora bacteriana cutânea do paciente e do ambiente cirúrgico são possíveis fontes de infecção. Devido à contaminação bacteriana da ferida cirúrgica ser inevitável, os fatores de risco do hospedeiro são críticos em promover uma infecção ativa.

Vários fatores de risco para o desenvolvimento de infecções profundas do sítio cirúrgico foram descritos e relatados na literatura. Dentre os fatores podemos citar os que estão relacionados às condições pré-operatórias do paciente, aqueles relacionados ao ato cirúrgico e ainda os que se relacionam a condições pós-operatórias (TABELA 1).

Os fatores relacionados às condições pré-operatórias são os mais importantes determinantes do risco de infecção subjancente, destacando-se tabagismo ativo, idade avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus, uso de insulina, sexo feminino, uso de esteroides e outras condições relacionadas à imunossupressão. Outros fatores como baixa fração de ejeção de ventrículo esquerdo (Fe < 30%), classe funcional NYHA 3 ou 4, angina estável classe IV, também foram propostos como fatores de risco.

Dentre os fatores associados ao ato cirúrgico podemos citar a duração do ato operatório, tempo prolongado de bypass cardiopulmonar, a necessidade do uso de balão intra-aórtico, o uso extensivo de eletrocautér, entre outros. Adicionalmente alguns estudos mostraram que o uso bilateral das árterias mamárias internas se relacionaram a aumento do risco de infeções.

Existem ainda alguns fatores pós-operatórios implicados em aumento do risco de desenvolver mediastinite, dentre estes citamos como mais relevantes a ventilação mecânica prolongada, uso de hemoderivados e necessidade de reoperação devido sangramento.

No intuito de predizer o risco de desenvolvimento de infeções do mediastino, um score foi proposto pelo Northern New England Cardiovascular Disease Study Group, o MagedanzScore (TABELA 2). O score leva em consideração alguns fatores de risco para o desenvolvimento da mediastinite e classifica os pacientes em 4 grupos à saber: baixo risco (1%), médio risco (2.7%), alto risco (7.0%) ou muito alto risco (17%).

O MagedanzScore apresenta boa sensibilidade, especificidade bem como elevado valor preditivo e acurácia. Em estudo realizado em Pernambuco o score atingiu sensibilidade de 96,4% e especificidade de 90% com valor preditivo negativo de 99,8% e 90,4% de acurácia se mostrando ferramenta eficaz e de fácil aplicação.

CLASSIFICAÇÃO

Uma das classificações atualmente mais aceitas é a de Jones, considerando esta classificação temos como tipo 1 as deiscências da ferida operatória sem complicações com ausência de sinais clínicos de infecção e culturas negativas, e no outro oposto as infecções tipo 3 atingem o osso external levando a osteomielite e acometimento de estruturas profundas do mediastino (TABELA 3).

As feridas operatória do externo podem ainda ser classificadas de acordo com a classificação de Oakley e Wright que subdivide as feridas em subtipos de 1 a 5 levando em consideração o tempo decorrido do início dos sintomas, fatores de risco para a infecção e a falha à abordagem terapêutica. (TABELA 4). É importante classificar as feridas de forma correta ao passo que a terapêutica pode ser mais ou menos agressiva de acordo com a gravidade do quadro.

Esta classificação pode também ser utilizada com implicação de guiar a resposta terapêutica, por exemplo os doentes enquadrados nos tipo 1 e 2 parecem responder bem ao fechamento primário do esterno e irrigação mediastinal, enquanto os sujeitos dos subgrupos 3 a 5 necessitam de desbridamento mais agressivo e outras técnicas de reparo.

AGENTES ETIOLÓGICOS

Estudos apontam que o principal agente etiológico nos casos de mediastinite é o Staphylococcus coagulase negativo, estima-se que em 70% dos casos haja bactéria resistente a meticilina (MRSA). É impossível diferenciar clinicamente o agente etiológico envolvido, muitos outros patógenos podem ocasionar mediastinite existindo uma incidência crescente de gram positivos em relação aos gram negativos e por vezes uma flora mista com ambos agentes.

Poderiamos classificar de forma mais prática conforme proposto por Gardlund, et al, três tipos diferentes de mediastinite no pós-operatório: (1) mediastinite associada à obesidade e deiscência de esterno, que por vezes, também acompanhada de doença