Neutropenia Febril

febre em paciente neutropênico deve ser tratada como uma urgência médica.

Quarenta e oito a 60% ou mais dos pacientes neutropênicos apresentarão febre e 16% a 20% dos pacientes neutropênicos com contagem de neutrófilos < 100 células/mm3 terão bacteriemia

A criança com neutropenia e febre pode apresentar choque séptico em poucas horas após o início da febre, ou seja, na sala de espera.

Definições

• Febre

Pode ser considerada febre em pacientes neutropênicos uma aferição da temperatura axilar igual ou superior a 38ºC ou três aferições da temperatura axilar igual ou superior a 37,5ºC, em um período de 24 horas.

• Neutropenia

Pode ser considerada neutropenia a contagem total de neutrófilos abaixo de 500 células/mm3 ou entre 500- 1000 células/mm3, com a expectativa de queda destes níveis nas próximas 48 horas. A neutropenia é

dita grave quando a contagem total de neutrófilos está abaixo de 100 células/mm3.

Avaliação do Paciente Neutropênico Febril

A avaliação do paciente neutropênico febril deve ser objetiva e rápida, porém completa.

Os pacientes neutropênicos têm menor resposta inflamatória, logo, as manifestações de inflamação

podem ser silenciosas, o que requer consideração especial na pesquisa destes sinais e sintomas, durante o

histórico clínico e exame físico.

Deve-se procurar por sintomas subjetivos e sinais inflamatórios nos locais comumente considerados sítios de

infecção: região periodôntica, esôfago, pulmões, região perianal e perineal, pele, locais de aspiração de

medula óssea, locais de punção venosa e/ou liquórica, cateteres, região periungueal e faringe. Devido aos

danos causados nas mucosas pelos quimioterápicos, o trato gastrintestinal é o local primário mais comum

de infecção.

O paciente neutropênico afebril, mas com sinais e sintomas compatíveis com infecção, como dor

abdominal, odinofagia, otalgia, dor e/ou aumento de volume em região perianal, deve ser considerado de risco

para infecção e tratado.

A avaliação dos dados vitais, principalmente dos níveis de pressão arterial, é importante, pois instabilidade

hemodinâmica, como hipotensão e taquicardia, é sinal de gravidade e pode ser a primeira manifestação de

um choque séptico.

Espécimes biológicos para realização de cultura devem ser coletados antes, durante ou imediatamente após

o início da antibioticoterapia. Qualquer secreção cutâneo-mucosa anormal deverá ser encaminhada para

cultura microbiana.

Hemoculturas para bactérias e fungos devem ser solicitadas. Para as crianças portadoras de catéter parcial

ou totalmente implantado, não existe consenso quanto à necessidade de se coletar, para cultura, além de

uma amostra de sangue do cateter, também uma amostra de sangue de acesso venoso periférico. Em nosso

serviço, evitamos puncionar veia periférica, com o intuito de poupar a criança de mais uma agressão dolorosa e quebra de barreira, e porque a definição de infecção associada a cateter tem pouca importância prática, fora

de protocolos de pesquisa.

Nos casos de diarréia, devem-se enviar amostras de fezes para pesquisa de: toxina de Clostridium difficile,

bactérias (Salmonella, Shigella) e vírus (rotavírus, citomegalovírus).

Culturas de urina e líquor serão recomendadas apenas se houver evidências clínicas de infecção nestes sítios.

Exames de imagem como: raios X de tórax, raios X de seios da face, tomografia, ultra-sonografia e ressonância

magnética podem ser úteis, mas só deverão ser requisitados quando houver fortes suspeitas clínicas. A

realização rotineira de raios X de tórax não está indicada, sendo feita apenas na presença de sinais e sintomas

de anormalidades do trato respiratório.

Entre os exames de sangue, além do hemograma, está indicada a determinação dos níveis de transaminases,

sódio, potássio, uréia e creatinina, para orientação do tratamento de suporte e monitorização de possíveis

efeitos tóxicos secundários ao uso de antibióticos e/ou antifúngicos (anfotericina B), principalmente

nefrotoxicidade e hipocalemia.

Agentes Infecciosos mais Comuns

As infecções são documentadas somente em 48% a 60% dos episódios de febre nos pacientes neutropênicos,

e o agente etiológico é conhecido em apenas metade desses casos.

Os principais agentes responsáveis por bacteriemias nos pacientes neutropênicos são cocos gram-positivos

(estafilococos coagulase-negativos, estreptococos do grupo viridans ou Staphylococcus aureus) ou bacilos

gram-negativos ( Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ou Pseudomonas aeruginosa). Os agentes infecciosos

mais comumente encontrados nas crianças neutropênicas febris estão na tabela 1.

Infecções polimicrobianas ou seqüenciais não são freqüentes. Os fungos são geralmente causa de infecção

secundária em pacientes neutropênicos que estão recebendo antibiótico de largo espectro

Tabela 1 - Agentes infecciosos mais freqüentemente isolados nos pacientes neutropênicos.

Gram positivos