Os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na sepse

Introdução

Este trabalho apresenta os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na sepse, destacando o papel do endotélio vascular e a produção das diversas citocinas. Define a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e a sepse, nos seus diversos graus de acometimento sistêmico. Mostra as disfunções produzidas pela sepse, nos diversos sistemas orgânicos, correlacionando-as com sua manifestação clínica, laboratorial e aos dados de monitorização hemodinâmica invasiva. Ao mesmo tempo, forneces linhas gerais para o diagnóstico, avaliação da gravidade, monitorização e implicações terapêuticas, bem como as tendências terapêuticas atuais.

 

Sepse

O choque séptico é uma das causas de morte cada vez mais frequente, em unidades de terapia intensiva do mundo todo, tendo os seguintes fatores contribuintes para o seu surgimento: a crescente população de idosos (maior que 65 anos); a maior sobrevida de diversas doenças debilitantes; o emprego mais frequente de técnicas invasivas (cateteres vesicais, tubos endotraqueais, cateteres intravasculares etc); o cuidado de maior número de pacientes imunossuprimidos e as infecções hospitalares (1,2). A mortalidade da sepse ultrapassa 40% e estima- se que 35 a 40% dos pacientes sépticos evoluem para o estado de choque. A grande quantidade de termos sinônimos para designar a mesma condição clínica e suas diversas graduações de gravidade provocou muitos inconvenientes para uma uniformização de condutas e para a comparação de diversos trabalhos realizados, por englobar pacientes com quadros clínicos de gravidade variável.

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS): é uma resposta inflamatória a uma grande variedade de condições clínicas severas. Essa resposta é manifestada por duas ou mais das seguintes condições: 1) temperatura > 38oC ou < 36oC; 2) frequência cardíaca > 90 bpm; 3) frequência respiratória > 20 ipm ou pCO2 < 32 mmHg; 4) contagem de glóbulos brancos > 12.000/ mm3 ou < 4.000/mm3 ou bastonetes > 10%;

Sepse: resposta inflamatória à infecção, manifestada por duas ou mais das seguintes condições: 1) temperatura > 38oC ou < 36oC; 2) frequência cardíaca > 90 bpm; 3) frequência respiratória > 20 ipm ou pCO2 < 32 mmHg; 4) contagem de glóbulos brancos > 12.000/ mm3 ou < 4.000/mm3 ou bastonetes > 10%;

Sepse grave (severa): sepse associada com disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. Hipotensão e anormalidades da perfusão podem incluir, mas não são limitadas por acidose lática, oligúria ou uma alteração aguda no estado mental;

Hipotensão relacionada à sepse: pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou uma redução > 40 mmHgda linha de base, na ausência de outras causas de hipotensão;

Choque séptico: sepse relacionada com hipotensão, apesar da adequada reposição volêmica com a presença de anormalidades da perfusão que podem estar associadas à acidose metabólica, oligúria ou alteração aguda do estado mental. Pacientes que recebem agentes inotrópicos ou vasopressores podem não estar hipotensos no momento em que as anormalidades da perfusão são medidas;

Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO): presença da alteração na função orgânica, em um paciente agudamente enfermo, de modo que a homeostasia não possa ser mantida sem suporte avançado de vida.

A inflamação é uma resposta normal do hospedeiro contra agentes infecciosos. Sepse e SIRS são caracterizadas pela produção excessiva de mediadores inflamatórios e pela excessiva ativação de células inflamatórias, resultando numa anarquia metabólica, na qual “o próprio organismo não consegue controlar o que ele próprio criou”. A principal consequência desta resposta inflamatória é o comprometimento de muitos órgãos e o quadro de choque com evolução para a síndrome da insuficiência de múltiplos órgãos, que é acompanhada de alta mortalidade. Para ser efetiva, a terapia farmacológica na sepse e SIRS deve mimetizar e compensar a defesa natural do organismo, com o objetivo de bloquear a resposta inflamatória tão logo quanto possível. Quando a infecção ou bacteremia ocorre, a primeira linha de defesa do hospedeiro é realizada por células fagocitárias (macrófagos, monócitos e granulócitos polimorfonucleares) e pela via alternativa do complemento, agindo de maneira não específica. Logo após, as imunoglobulinas e as células imunocompetentes iniciam uma resposta imune específica. Os componentes da parede bacteriana são os principais ativadores desta resposta do hospedeiro: as endotoxinas dos microrganismos Gram-negativos (principalmente o lipídio A) e o ácido teicóico dos microrganismos Gram-positivos. Estes componentes desencadeiam uma cascata inflamatória, sendo, inicialmente, liberados o Fator de Necrose Tumoral alfa (TNFµ) e a Interleucina-1 (IL-1), que estimulam uma intensa resposta celular, com liberação de mediadores secundários, quimiotaxia e ativação de granulócitos. Os mediadores secundários são responsáveis pela reativação das células fagocitárias e da cascata inflamatória, formando um ciclo vicioso inflamatório.

Manifestações clínicas iniciais da sepse

• Alterações do estado de consciência;

• Taquipnéia (hipoxemia / hipocapnia);

• Febre e leucocitose;

• Acidose metabólica (láctica);

• Intolerância periférica à glicose;

• Oligúria;

• Elevação da ureia e creatinina plasmáticas;

• Hipermetabolismo, desnutrição.

Abordagem terapêutica da sepse

Comprovada, o objetivo fundamental do tratamento é a manutenção de um suporte cardiorrespiratório e metabólico, que permita manter o paciente vivo até a sua recuperação integral. O controle definitivo do foco infeccioso é imperativo no tratamento, sendo a primeira prioridade. Atualmente, vem sendo testadas estratégias para modular a excessiva geração ou ação de mediadores na sepse.

É fundamental a identificação do microrganismo causador da infecção e o início precoce de antibioticoterapia adequada. Uma antibioticoterapia inicial, inadequada, na sepse, encontra-se associada a um risco de morte aumentado em até cinco vezes. Por outro lado, a antibioticoterapia indiscriminada é responsável pelo surgimento crescente de bactérias multirresistentes e infecções fúngicas.

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