ULCERA PEPTICA PERFORADA STATUS ATUAL

É um segmento escoriado da mucosa gastrointestinal, tipicamente no estômago (úlcera gástrica) ou nos primeiros centímetros do duodeno (úlcera duodenal), que penetra através da camada muscular da mucosa.

As úlceras podem variar em tamanho, de vários milímetros a vários centímetros. As úlceras são diferenciadas das erosões por meio da profundidade da penetração; as erosões são mais superficiais e não envolvem a camada muscular da mucosa.

Como o conhecimento do papel central de H. pylori na patogênese da doença péptica ácida está aumentando, o diagnóstico e o tratamento da úlcera péptica mudaram drasticamente.

Etiologia e patogênese

Embora as teorias tradicionais referentes à patogênese das úlceras pépticas focalizem a hipersecreção de ácido, esse achado não é universal, e sabe-se atualmente que a hipersecreção não é o mecanismo primário por meio do qual a maioria das ulcerações ocorre. Parece que determinados fatores (nominalmente H. pylori e DAINE) interrompem a defesa e o reparo normais da mucosa, tornando-a mais suscetível ao ataque do ácido.

Os mecanismos por meio dos quais H. pylori causa lesão mucosa ainda não são completamente claros, mas foram propostas várias teorias. A urease produzida pelo microrganismo catalisa a uréia em amônia. A amônia, embora possibilite que o microrganismo sobreviva no ambiente ácido do estômago, pode causar erosão na barreira mucosa, levando a lesões epiteliais. As citotoxinas produzidas por H. pylori também têm sido implicadas em lesões epiteliais no hospedeiro. Enzimas mucolíticas (por exemplo, protease bacteriana, lipase) parecem estar envolvidas na degradação da camada mucosa, tornando o epitélio mais suscetível a lesões ácidas. Finalmente, as citocinas produzidas em resposta à inflamação podem exercer um papel nas lesões na mucosa e na subseqüente ulcerogênese.

As DAINE promovem provavelmente inflamação mucosa e formação de úlceras através de efeitos tópicos e sistêmicos. Como as DAINE são ácidos fracos e não se ionizam no pH gástrico, elas se difundem livremente através da barreira mucosa, para dentro das células epiteliais gástricas, onde se liberam íons H+, levando a lesões celulares. Os efeitos sistêmicos parecem ser mediados através da sua habilidade de inibir a atividade de cicloxigenase e, portanto, também a produção de prostaglandinas. Através da inibição da produção de prostaglandinas, as DAINE induzem várias alterações no microambiente gástrico (por exemplo, redução do fluxo sangüíneo gástrico, redução da secreção de muco e de HCO3, diminuição do reparo e replicação celular), levando a uma deterioração dos mecanismos de defesa da mucosa.

Sintomas e sinais

Os sintomas dependem da localização da úlcera e da idade do pacientes; muitos pacientes, particularmente os idosos, apresentam poucos sintomas ou até nenhum. A dor é o sintoma mais comum; ela se localiza freqüentemente no epigástrio e é aliviada por alimentos ou antiácidos. A dor é descrita como em queimação, corrosiva ou de fome. O curso é geralmente crônico e recorrente. Somente cerca de metade dos pacientes se apresentam com o padrão de sintomas característico.

Os sintomas de úlcera gástrica freqüentemente não seguem um padrão consistente (por exemplo, a ingestão de alimentos algumas vezes exacerba ao invés de aliviar a dor). Isso é especialmente verdadeiro no caso das úlceras de canal pilórico, que associam-se freqüentemente aos sintomas de obstrução (por exemplo, empachamento, náusea, vômito)

causados por edema e formação de cicatriz.

Nos pacientes com úlcera duodenal, a dor tende a ser constante. A dor está ausente quando o paciente acorda, mas aparece no meio da manhã; ela é aliviada por meio de alimentos, mas reaparece 2 ou 3h após a refeição. Uma dor que acorda o paciente à noite é comum e altamente sugestiva de úlcera duodenal.

Diagnóstico

O diagnóstico de úlcera péptica é sugerido em grande parte pela história e é confirmado pelos estudos descritos adiante. O câncer gástrico pode se apresentar com manifestações semelhantes e deve ser excluído nos pacientes mais idosos, que perderam peso ou relatam sintomas particularmente intensos ou refratários. A endoscopia, a citologia e as biópsias múltiplas são meios confiáveis para distinguir as úlceras gástricas malignas das benignas. A incidência de úlcera duodenal maligna é extremamente baixa, de forma que geralmente não se justificam biópsias. Em pacientes que se apresentam com diátese ulcerosa grave, especialmente quando as úlceras são múltiplas e notadas em localizações atípicas (por exemplo, pós-bulbar), deve-se considerar o gastrinoma e a síndrome de Zollinger-Ellison (ver TUMORES PANCREÁTICOS no Cap. 34).

A fibroscopia é uma ferramenta poderosa para o diagnóstico e o tratamento da doença ulcerosa péptica. Um estudo diagnóstico alternativo é uma radiografia com bário de contraste duplo. Embora a endoscopia e a radiografia possuam sensibilidades semelhantes para detectar úlceras, a endoscopia está se tornando a modalidade diagnóstica de escolha. A endoscopia detecta mais confiavelmente esofagite e úlceras esofágicas, bem como também úlceras localizadas na parede posterior do estômago e em locais de anastomose cirúrgica. Por outro lado, pode-se perder endoscopicamente cerca de 10% das úlceras de bulbo duodenal e pós-bulbares, algumas vezes levando ao acompanhamento com um estudo de bário, se a suspeita clínica for alta. A endoscopia também permite biópsia e lavado citológico de lesões gástricas e esofágicas para distinguir entre ulceração simples e câncer gástrico ulcerante. A endoscopia também pode ser utilizada para diagnóstico de certeza de infecção por H. pylori.

Complicações

Hemorragia – A hemorragia (ver também Cap. 22) é a complicação mais comum da doença ulcerosa péptica. Os sintomas incluem hematêmese (vômito de sangue fresco ou em borra de café); eliminação de fezes negras em borra de café ou sanguinolentas (melena e hematoquezia, respectivamente) e fraqueza, hipotensão ortostática, síncope, sede e sudorese decorrentes da perda sangüínea.

Se o sangramento da úlcera persistir ou recorrer, existem várias opções de tratamento. Pode-se realizar endoscopia e o local de sangramento pode ser coagulado por meio de eletrocautério, coagulação com sonda aquecedora ou laser, ou injeção de álcool, agente esclerosante ou adrenalina. O sangramento pode recorrer mesmo após coagulação.