A DOENÇA DE CRONW

Doença de Crohn - Vedolizumabe

# AVCh prévio.

ESQUEMA ANTIBIÓTICO- fez uso de D7 tazocin

História Admissional- Paciente não responsiva, portadora de Doença de Crohn com diagnóstico em 2011 (em Brasília). Atualmente, fez colocação de cateter totalmente implantável e estava em programação para iniciar o uso de vedolizumabe no dia 19/02. No entanto, iniciou quadro de crises convulsivas, seguido de afasia. Familiares procuraram atendimento e foi solicitado internação neste serviço para investigação. Nega febre. tem hemiparesia à direita.

Evolução(23/04/2019)

Paciente em regular estado geral,com quadro de queixa de dor em escara e saída de secreção associado a prurido.Paciente refere sono não reparador devido ao incomodo na área da lesão.  Nega febre e vômitos.Paciente  normotensa, saturando bem em ar ambiente. Dieta pastosa por via oral, aceitando bem.Diurese presente por SVD. Evacuações presentes. Apresenta ulcera de pressão do lado direito na região do quadril e lesões em dedos da mão direita. Paciente queixando-se de dor no local da ulcera de pressão. Apresenta-se bem comunicativa ao exame. Paciente apresentando roncos na ausculta pulmonar.

#EXAME FÍSICO:

REG, ANICTÉRICA, NORMOCORADA , ACIANÓTICA, AFEBRIL, HIDRATADA.

TORÁX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSSÍVEL, SEM ABAULAMENTOS OU RETRAÇÕES

           AC: RR2T BNF SS ,

           AP: MV + em AHT, com roncos difusos

ABDÔMEN FLÁCIDO, DEPRESSÍVEL, INDOLOR A PALPAÇÃO, SEM MASSAS PALPÁVEIS OU VMG.

EXTREMIDADES SEM EDEMAS, PEQUENOS MACHUCADOS EM DEDOS DA MÃO DIREITA

ROSILENE DE OLIVEIRA CALAÇA, 44 anos (admitida em 22/09/18) - 451893/2

#41° DIH POR DOENÇA DE CRONH (JEJUNOILEAL, FISTULIZANTE E ESTENOSANTE) DESDE 2011 + FÍSTULA ENTEROCOLÔNICA(?)

#HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO + HEMIPLEGIA A ESQ

==== RESUMO ADMISSIONAL

HDA: dor em FID (principalmente durante a palpação) + episódios de  saída de secreção com aspecto fecalóide pela vagina de início há 7 dias + episódios de dispneia de início há 2 meses.

HMP: - Doença de Cronh. Segundo dados do relatório de alta do Hospital de Base do Distrito Federal, foi diagnosticada em 2011, sendo de localização jejunoileal de comportamento fistulizante e estenosante, tendo feito uso de azatioprina diariamente e infliximab a cada 2 meses. Relata que as medicações que fazia uso para tratamento da doença de Crohn foram suspensas.

- Internação prévia em UTI, no Hospital de Base do Distrito Federal, em 2018 (choque séptico de provável etiologia pulmonar + IRA + hemorragia intraparenquimatosa).

- Uso prévio de RIPE (devido hipótese  de TB miliar  pulmonar? intestinal?, por febre de origem indeterminada), porém com tratamento incompleto  por orientação do pneumologista(SIC).

- Tratamento prévio de colite pseudomembranosa (metronidazol por 10 dias)

- Nega HAS ou DM.

- Uso de fenitoína 3x/ dia.  

ROS: Diurese presente e fisiológica. Sono não reparador

==== EVOLUÇÃO (03/11)

Evolui estável, sem queixas. Diurese e evacuações fisiológicas. Relata sono reparador. Controles de sinais vitais dentro da normalidade. Refere boa aceitação da dieta oferecida. Aguarda avaliação da Pneumologia.

==== EXAME FÍSICO

BEG, consciente, orientada, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica, afebril, emagrecida

CP: sem linfonodos palpáveis, sem turgência jugular. Paresia facial inferior à esquerda.

Tórax: simétrico, com expansão reduzida. Sem sinais de desconforto respiratório. AP: MV reduzido, sem RA. AC: RR, 2T, BNF, SS.

Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem massas ou VMG palpáveis.

Extremidades: hipotróficas, MSE em flexão, mão em garra. MIE flácido, força grau 0. Hemiplegia à esquerda. Força em MSD e MID grau 4. Pulsos periféricos em MMSS e MMII regulares e simétricos. Sem edemas. TEC<2s.

==== EXAMES EXTERNOS

- Colonoscopia (28/05/14): normal (até ceco)

- Colonoscopia (2017): até ângulo hepático, ângulação fechada e sigmoide redundante, não conseguiu prosseguir

- Trânsito de delgado (26/09/17): edema de alças de íleo, intercaladas por estenose difusamente - redução de calibre válvula ileo-cecal, fístula ID cólon (não especifica segmento)

- EnteroTC (15/01/18): segmento distal de íleo com paredes espessadas exibindo trajeto fistuloso com cólon transverso

- TC crânio (04/05/18) ausência de sinais de isquemia, hemorragia ou efeito de massa

- TC crânio sem contraste (08/06/18): presença de coleção hiperdensa em topografia fronto-parietal D, compatível com HIP de aproximadamente 49ml com sinais de reabsorção, associada a edema perilesional/ cisternas de base patentes/ linha média desviada em aproximadamente 4mm para a E/ ausência de sinais de hidrocefalia/ apagamento dos sulcos e giros em alta convexidade à D/ ausência de fraturas em face, base e calota craniana/ ausência de lesões subgaleais

- TC crânio (02/07/18): feito pós-convulsão, sem laudo, apenas descrição no relatório de alta: sem sinais de eventos isquêmicos agudos ou novo sangramento. Sugere complementar com angioRNM.

- Colonoscopia (19/07/18): exame colonoscópico normal

angioRNM das artérias e veias cerebrais (22/07/2018): sinais de congestão venosa no hemisfério D. Volumoso hematoma intraparenquimatoso subagudo nos giros pré e pós centrais com extensão para o VD, determinando desvio contralateral das estruturas da linha média em 4 mm.

- RX de Tórax (28/08/2018): Normal

- Bioquímica (05/09/2018): Hb: 10,4/ Ht: 30,9/ Leuc: 2800  plaq: 373000/ creat: 0,65/ FA: 91/ BT: 1,07/ BD: 0,75/ BIND: 0,32/ GGT:361/ ureia: 15/ TGO: 37/ TGP:63/ Cal: 8,25/ DHL: 463/ Mg: 1,28/ Glicose: 74/ K: 3,7

==== EXAMES INTERNOS

(02/10) COLONOSCOPIA: pólipo séssil de 5 mm em cólon ascendente (realizada polipectomia)/ orifício puntiforme em transverso proximal, não permitindo a progressão do aparelho através do mesmo, sem sinais inflamatórios(orifício fistuloso?)