Razões de Apelação

EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL-RS.  

       

RAZÕES RECURSAIS

COLENDA CÂMARA

EMÉRITOS JULGADORES:

I – BREVE RELATO

O APELANTE ajuizou ação de cobrança em face da apelada, visto que mantém junto à esta plano de saúde intermediado pela vinícola Aurora de quem é cooperativado.

Por prescrição médica foi recomendado a realização de exame oncológico PET-CT. Não sendo possível a realização do exame em questão no Hospital de Caxias do Sul, por motivo de estar o instrumento quebrado, o apelante recorreu ao Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre. Porém ao encaminhar a guia de serviço à apelada, teve a cobertura do exame negada.

O referido exame está elencado no anexo da Resolução Normativa 211/2011, o que serviu como base legal para o apelante pleitear o  ressarcimento do valor dispendido, que foi de R$ 3.500,00 (Três mil e quinhentos reais).

Em razão da negativa, sofreu abalo psicológico, pois o mesmo, sentia-se protegido por ter um plano de saúde, no qual mantém o pagamento das mensalidades em dia,  perdeu noites de sono, preocupado, com a doença e com os valores que teve que dispender às pressas para custear o exame, pelo que pugnou indenização.

O pedido foi julgado parcialmente procedente pelo juízo de primeiro grau, com a condenação da apelada ao pagamento do valor do exame a que se submeteu o apelante, R$ 3.500,00, acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. Negando a indenização por danos morais.

Entretanto, o apelante não concorda com a decisão. Dessa forma, tem a presente demanda o objetivo de ver a procedência da ação em favor do apelante e condenar sim a apelada ao pagamento dos danos morais sofridos pelo apelante.  

Assim, inconformado com a sentença, é interposto o presente recurso para que, reformada a sentença, seja julgado PROCEDENTE o feito.

II – NO MÉRITO

Excelências, a r. sentença recorrida foi julgada parcialmente procedente, donde o julgador afirma que não veio aos autos prova da ocorrência de abalo psicológico do autor em face da negativa da ré e nem da necessidade de realizar o exame com urgência e negou a indenização pelo dano moral.

Frise-se que, como usuário de plano de saúde, o apelante, que paga suas mensalidades em dia, sentia-se seguro e coberto pelo plano, e de repente, quando necessita da utilização deste, se vê abandonado pelo mesmo, perdido, tendo que, com urgência bancar com um valor do qual não dispunha no momento.

A relação jurídica avençada no caso dos autos desborda da idéia tradicional de contrato no qual há simples comutatividade de prestações, com vantagens e obrigações recíprocas, na hipótese dos autos se paga pela tranqüilidade, a fim de garantir que não haja incerteza futura quanto a bem inestimável, no caso a vida, pois o reestabelecimento da plena saúde é o resultado esperado.

Importante destacar, que o exame solicitado (PET-CT - tomografia por emissão de pósitrons) foi prescrito por médico especialista em oncologia cirúrgica, conforme consta nos autos, que determinou sua realização para avaliar qual seria o tratamento mais adequado a ser ministrado posteriormente.

Com relação à urgência, é sabido que as possibilidades de cura estão diretamente relacionadas com tempo em que o tumor é detectado no paciente. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico, mais chances de o tratamento dar certo. Se o diagnóstico for feito tardiamente, o índice de cura do câncer diminui e complicações podem aparecer mesmo depois de esse tumor ter sido tratado.

Portanto, a negativa de cobertura a procedimento cirúrgico para beneficiário de plano que prevê o custeio da técnica, além de revelar a falta de respeito com que a operadora de plano de saúde trata seus clientes, causa angústia, preocupação e frustração que extrapolam os limites dos aborrecimentos da vida cotidiana, especialmente se o paciente já está abalado psicologicamente, pelo risco que sua vida corre caso não seja realizado com celeridade o exame PET-CT.

Desta feita, inegável o dever de indenizar.

É pacífica a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento em que estivesse legal ou contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessário reexame de provas, mas modificação da qualificação jurídica dos fatos reconhecidos pelo Acórdão recorrido.                         

A esse respeito, confiram-se os seguintes julgados:.

"Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica. - Conforme precedentes da 3ª turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Recurso Especial conhecido e provido." (STJ - RESP 200400643034 - (657717 RJ) – 3ª T. - Relª Min. Nancy Andrighi - DJU 12.12.2005 - p. 00374)". TJPR, Ac. 14898, 10ª CCv, Ap. Cível n. 539965-1, Relator Des. Ronald Schulman, julgado em

05/02/2009, DJPR 28/04/2009.

“Os transtornos e aborrecimentos causados pela indevida negativa da cobertura do Plano de Saúde, justamente no momento em que a Recorrida encontrava-se numa situação de emergência médica, agravaram, sobremaneira, o abalo emocional da Segurada, restando inconteste a existência do dano moral a ser indenizado. 2. A indenização pelo dano moral deve corresponder ao binômio proporcionalidade e razoabilidade, a fim de se buscar o equilíbrio entre o dano e a reparação, levando-se em consideração as circunstâncias específicas do caso concreto. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. TJPR, Ac. 14531, 9ª CCv, Ap. Cível n. 524773-0, Relator Des. Rosana Amara Girardi Fachin, julgado em 12/02/2009, DJPR 11/05/2009.