RFEG

Uma análise dos eventos revela muitos pontos que deram errado, uma seqüência de erros que contribuíram para a magnitude do desastre, algumas das Normas regulamentadoras que poderiam ser aplicadas para que esse acidente fosse evitado são: NR-1, disposições gerais, NR-9, PPRA, NR-23, proteção contra incêndios, NR-5, CIPA, e NR-26, sinalização de segurança. Na seqüência, analisam-se os principais erros ocorridos:

a) Sistema de ordem de serviço arcaico e não seguido à risca

O evento que iniciou a catástrofe foi à tentativa do turno da noite de ligar a bomba reserva que estava inoperante por estar em manutenção. O pessoal do turno da noite desconhecia que esta bomba estava em manutenção, por não haver encontrado a ordem de serviço correspondente. Numa instalação industrial, o conhecimento das ordens de serviço em andamento é crucial para o andamento do processo produtivo e para a segurança.

b) Sistema dilúvio anti-incêndio não funcionou

O sistema dilúvio coletava a água do mar para o sistema abaixo da plataforma, próxima do local onde os mergulhadores tinham que trabalhar em algumas etapas de perfuração. Para segurança dos mergulhadores, o sistema de coleta de água era colocado em manual cada vez que havia trabalho com mergulho nas proximidades, para evitar que os mergulhadores fossem sugados pelas bombas. Com o tempo, os procedimentos foram relaxados e o sistema passou a ser deixado em manual sempre, independente de haver ou não trabalho de mergulho nas proximidades. Máxima segurança para os mergulhadores, fatal para a plataforma e para outras 167 pessoas, pois, quando o sistema foi necessário, estava inoperante.

c) Rota de fuga

As rotas de fuga não eram perfeitamente conhecidas e as pessoas não encontraram o caminho até os barcos salva-vidas e saltaram no mar.

d) Áreas seguras

Ao contrário do que pensavam as pessoas, os alojamentos não eram à prova de fumaça e chamas. A maior parte dos 167 vítimas morreu sufocada na área dos alojamentos.

e) Treinamento

Embora houvesse um plano de abandono, três anos haviam se passado sem que as pessoas recebessem treinamento nestes procedimentos. Planos de Ação de Emergência são inúteis se existem apenas no papel e as pessoas não tomam conhecimento dele.

f) Paredes corta-fogo

As paredes corta-fogo em Piper poderiam ter parado a expansão de um fogo comum. Elas não foram construídas para resistir a explosão. A explosão inicial as derrubou, e o fogo subsequente se espalhou desimpedido, quando poderia ter sido contido se as paredes corta-fogo tivessem também resistido à explosão. Estações mais novas têm paredes de explosão que evitariam uma repetição das fases iniciais do desastre de Piper.

g) Auditorias

A Occidental Petroleum tinha auditorias de segurança regulares em suas instalações. Estas auditorias foram executadas, mas não foram bem executadas. Poucos ou mesmo nenhum problema eram levantados, embora houvesse assuntos sérios como corrosão de tubos e cabeças de sistema dilúvio e muitos outros problemas.