Cicatrização

PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO E ESTÁGIOS DA FERIDA

A pele é a primeira linha de defesa contra patógenos. Quando esta barreira é rompida, seja por um agente físico, químico ou biológico, o corpo se torna vulnerável à invasão microbiana.

No momento em que ocorre a quebra da integridade da pele inicia-se o processo de cicatrização, extremamente complexo, composto de uma série de estágios, envolvendo fenômenos químicos, físicos e biológicos com a finalidade de restaurar o tecido lesado.

A lesão tecidual - estímulo inicial para o processo de cicatrização - coloca elementos sanguíneos em contato com o colágeno e outras substâncias da matriz extracelular, provocando degranulação de plaquetas e ativação da cascata de coagulação e do complemento. Com isso, há liberação de vários mediadores vasoativos e quimiotáticos que conduzem o processo cicatricial mediante atração de células inflamatórias para a região da ferida.

A formação da cicatriz envolve granulação, contração e epitelização, e é responsável pela cicatrização da ferida.

A reparação do tecido lesado se dá em três fases sendo a primeira a fase inflamatória também conhecida por exsudativa, reativa ou defensiva, seguida pela fase proliferativa, conhecida por outras denominações como fase de regeneração, reconstrutiva ou fibroblástica. A última é a fase restauradora, denominada, também por maturação ou de remodelação tecidual.

FASE INFLAMÁTORIA

Esta fase ocorre imediatamente após o início do trauma e manifesta-se clinicamente pelo aparecimento dos sinais e sintomas inflamatórios, como edema, hiperemia, calor moderado, dor e até mesmo perda de função. As principais funções desta fase são: ativar o sistema de coagulação, defender a lesão de infecções, promover o desbridamento autolítico da lesão, e o controle central da cicatrização.

Assim que os vasos sanguíneos são rompidos, o sangue preenche a área da lesão. Ocorre então a agregação plaquetária e deposição de fibrina para a formação do trombo (coágulo sanguíneo). Durante esse processo, a cascata da coagulação é induzida pelos fatores plaquetário e por substâncias que se originam do tecido conjuntivo danificado. Este processo é auxiliado pela vasoconstricção local imediata (5 a 20 minutos) e tem por objetivos interromper a hemorragia e reduzir a exposição a bactérias. Essa etapa de vasoconstrição é seguida pela vasodilatação, quando passam atuar os mediadores bioquímicos, que promovem o aumento da permeabilidade capilar, permitindo o extravasamento de plasma no local da lesão.

Uma variedade de substâncias quimiotáxicas atrai leucócitos para o local lesado nos 20 minutos após o trauma, com intuito de livrar a ferida de contaminantes e iniciar a restauração do tecido. Os leucócitos migram, através da parede vascular permeável, para penetrar no tecido danificado e promover a fagocitose do material estranho. Os neutrófilos polimorfonucleares (PNM) – neutrófilos e granulócitos- são os primeiros leucócitos a se deslocarem para o local lesado.

Os neutrófilos possuem atividade fagocitária e começam a ingerir bactérias e pequenos restos celulares no local da ferida (cerca de 6 horas). Os neutrófilos liberam diversas enzimas proteolíticas (colagenases, elastases e hidrolases) que decompõem o tecido necrótico e as substâncias básicas (colágeno e proteoglicanas) levando ao desbridamento autolítico da ferida. Eles morrem em poucos dias e liberam seu conteúdo no leito da ferida que é adicionado ao exsudato. Em seguida, macrófagos fagocitam corpos estranhos, células mortas e bactérias (3 a 4 dias pós-lesão). Em um segundo estágio, os macrófagos secretam substâncias biologicamente ativas, que continuam a fagocitose (desbridamento) e regulam as outras fases da cicatrização. Inicia-se a formação de novos vasos sangüíneos e multiplicação dos fibroblastos, começando a nova fase.

Na fase inflamatória, ocorre a formação do exsudato inflamatório rico em fibrinogênio, que se transforma em fibrina. Esta além das prioridades hemostáticas forma uma rede em cujas malhas se depositam os fibroblastos e fornece um alicerce sobre o qual rolam e assentam as células epiteliais.

A fase inflamatória ou exsudativa geralmente dura de 4 a 5 dias, podendo ser aumentada se houver o aparecimento de infecção, corpo estranho ou lesão causada pelo curativo, ou caso haja inadequado aporte energético e nutricional.

FASE PROLIFERATIVA

Esta fase é caracterizada pelos seguintes fenômenos: processo de deposição do colágeno, angiogênese, formação do tecido de granulação, contração da ferida e reepitelização.

Esta fase tem início ao redor do 4º dia após a lesão e se estende aproximadamente até o término da segunda semana. A epitelização ocorre precocemente. Se a membrana basal estiver intacta, as células epiteliais migram em direção superior, e as camadas normais da epiderme são restauradas em três dias. Se a membrana basal for lesada, as células epiteliais das bordas da ferida começam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora. Este processo é conhecido como neovascularização sendo importante para suprir com oxigênio e nutrientes a intensa atividade celular. A abundância destes novos capilares dá a cor vermelha às feridas em cicatrização.

Os macrófagos são células essenciais no processo de transição da fase inflamatória para a fase proliferativa, eles produzem fatores de crescimento que atraem os fibroblastos para a ferida e estimula-os a se dividirem para produzir fibras de colágeno. Os fibroblastos são trazidos para a ferida e passam a sintetizar e secretar colágeno, elastina e proteoglicanos.

Concomitantemente, ocorre à proliferação de fibroblastos que se originam do tecido conjuntivo, juntamente com os novos vasos irão formar o tecido de granulação, que é uma forma precoce de tecido cicatricial. O local está pronto para a biossíntese do colágeno, sendo este uma proteína fibrosa, a mais importante do tecido conjuntivo e o principal componente do tecido cicatricial fornecendo força para a cicatriz. A síntese de colágeno acontece em ambiente ácido, devido à presença do lactato, sendo necessário a vitamina C, o zinco, magnésio e aminoácidos.

Depois de três semanas, a ferida deve resistir à tensão tissular normal. A epitelização começa ao mesmo tempo em que se inicia a neovascularização e formação do tecido de granulação. As células epiteliais migram sob a crosta, vindas das bordas em direção ao centro até se encontrarem formando uma ponte epitelial,