Sga Erros No Hospital

Atividades da Unidade de Saúde em desacordo com as regulamentações e normas técnicas

Conforme consta na foto em anexo à ATPS ( apresentação ), constatamos 3 falhas sendo uma operacional e duas técnicas:

1ª) Falha Operacional: Transporte inadequado de material biológico ( sangue, Urina e Escarro) para teste e laudo laboratorial e científico, e bolsa de sangue para transfusão; pois na U.P.A este tipo de material vem sendo transportado exclusivamente na ambulância da unidade e com ciência da chefia de enfermagem e ordem dos gestores da unidade.

O veículo em questão é de uso destinado unicamente ao transporte de pacientes, o transporte irregular de material biológico, coloca em risco os colaboradores ( motorista e enfermagem) e pacientes, pois caso haja um acidente com o veículo fatalmente haverá rompimento das amostras, ficando exposto o material nele contido, o que irá ocasionar certamente contato direto deste material infectado com pessoas feridas no suposto acidente, contaminando as vítimas, ação de não conformidade do Ministério do Trabalho e Emprego – MTE, segue:

• NR 32 - Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde.

Este tipo de material tem regulamentação específica, devendo obrigatoriamente ser acondicionado em caixa térmica e transportado em veículo com revestimento isotérmico e refrigerado para que se mantenha as propriedades do material coletado em temperatura adequada, o compartimento de carga do veículo é isolado da cabine do condutor, para que não haja nenhum tipo de contato ( direto ou indireto), conforme determina e regulamenta a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANS, segue:

• Portaria GM/MS n° 472, de 09 de março de 2009. Resolução GMC Nº 50/08, Regulamento Técnico MERCOSUL para Transporte de Substâncias Infecciosas e Amostras Biológicas entre Estados Partes do MERCOSUL.

• RDC/Anvisa nº 57, de 16 de dezembro de 2010, que define o regulamento sanitário para serviços que realizam atividades do ciclo do sangue. Neste regulamento há alguns requisitos sanitários para o transporte de sangue e componentes.

• Portaria nº 1353, de 13 de junho de 2011 que define os procedimentos técnicos de procedimentos hemoterápicos, nesta Portaria há definições técnicas de armazenamento e transporte de sangue e componentes para conservação das propriedades biológicas do material.

O veículo obrigatoriamente deve estar identificado na traseira e nas laterais com o rótulo de risco e painel de segurança, conforme determina e regulamenta a Agência Nacional de Transportes Terrestres - ANTT, segue:

• Regulamento para o Transporte Rodoviário de Produtos Perigosos, Resolução nº 3.762, de 26 de janeiro de 2012 e Resolução nº. 3665 de 04 de maio de 2011 e suas alterações, da Agência Nacional de Transportes Terrestres ANTT, complementados pelas Instruções aprovadas pela Resolução ANTT nº. 420/04 e suas alterações.

O condutor do veículo, deverá obrigatoriamente conforme determina e regulamenta o Conselho Nacional de Trânsito – CoNTran, possuir credencial específica em sua Carteira de habilitação, curso de 40 horas Transporte de Produtos Perigosos – MOPP, ministrado pela unidade do Departamento Estadual de Trânsito – DETran em seu município de residência, com intuito de formar e capacitar condutores, para que os mesmos tenham conhecimento sobre os riscos de contaminação do meio-ambiente e seres vivos no caso de acidente, e quais medidas de segurança e prevenção devem ser adotadas para cada caso de determinado tipo de material transportado, segue:

• Dispõe sobre curso de treinamento específico para condutores de veículos rodoviários transportadores de produtos perigosos. Resolução nº 70, de 23 de Setembro de 1998.

• O Conselho Nacional de trânsito - CoNTran, usando da competência que lhe confere o art. 12, inciso I, da Lei no 9.503, de 23 de setembro de 1997, que instituiu o Código de Trânsito Brasileiro – CTB e conforme o Decreto no 2.327 de 23 de setembro de 1997, que trata da coordenação do Sistema Nacional de Trânsito e o que estabelece o art. 15 do Regimento aprovado pelo Dec. 96.044, de 18 de maio de 1988, resolve:

Art. 1º Aprovar as Normas Gerais do Curso de Treinamento Específico para Condutores de Veículos Rodoviários Transportadores de Produtos Perigosos, constante do Anexo desta Resolução.

Considerações finais da equipe sobre este 1º problema:

Observamos, que existe regulamentações internacionais (ONU) e nacionais de vários órgãos públicos federais no que se trata do assunto de transporte de material biológico, que se enquadra legalmente como produtos perigosos, classificado como substância infectante, com a intenção de garantir a segurança das pessoas ( funcionários e pacientes ) e o meio-ambiente, notamos que a unidade de saúde pesquisada tem conhecimento técnico do problema e mesmo assim atua de forma irregular e contrária a legislação, colocando em risco a saúde de seus funcionários e pacientes.

Fonte:

www.denatran.gov.br/download/Resolucoes/resolucao070_98.doc

Pesquisado no site oficial em 17/05/2014

portal.anvisa.gov.br/.../Guia+para+Transporte+de+Sangue+e+Componentes

Pesquisado no site oficial em 17/05/2014

portal.mte.gov.br/data/files/.../guia_tecnico_cs3.pdf

Pesquisado no site oficial em 17/05/2014

2ª) Falha Técnica: Uso de ventiladores em ambiente hospitalar, prática irregular e contrária as regulamentações vigentes, de conhecimento técnico da gerência da unidade.

A unidade de saúde faz uso de ventiladores, em ambientes onde se fazem atendimentos aos pacientes, o que não deve, pois caso tenha algum paciente com doença infecto-contagiosa pelo ar (meningite-H1N1-tuberculose), basta apenas uma tosse ou espirro deste paciente para que o ventilador espalhe os bacilos, bactérias ou vírus a todo o ambiente, colocando em risco a saúde dos demais pacientes e funcionários, segue:

• Resolução RDC 50, de 2002, item 5, relacionado às Condições Ambientais de Conforto, os Estabelecimentos Assistenciais de Saúde – EAS necessitam de sistemas de controle das condições de conforto higrotérmico e de qualidade do ar diferentes, em função dos grupos populacionais que os frequentam, das atividades que nelas se desenvolvem e das características