Um acidente mortal na plataforma

Acidente fatal na Plataforma P-34 Petrobras em 04/01/2009

O QUE ACONTECEU:

Durante parada de produção programada, empregado desmontava o flange da válvula esfera em ponto de espera (tie-in) do sistema de produção da plataforma na interligação com um poço de petróleo.

No momento do acidente a válvula encontrava-se com seu flange alterado pela introdução de um dreno para verificação de estanqueidade da válvula esfera. Havia a percepção de que a válvula esfera e este flange formavam duas barreiras de proteção. Na realidade o flange era parte integrante do corpo da válvula. A pressão existente na linha era de 122 kgf/cm2.

Durante a retirada dos dois últimos parafusos, em posições diametralmente opostas, ao afrouxar um deles, a pressão ocasionou a liberação dos componentes internos da válvula e a expulsão do flange. Com isto, houve a liberação de fluidos sob pressão, o que deslocou violentamente o empregado causando seu óbito no local.

POR QUE ACONTECEU:

1- Não percepção da necessidade de Gestão da Mudança;

2- Deficiência de detalhamento do projeto para a realização dos trabalhos;

3- Ausência de análise de risco do projeto contemplando a fase de construção e montagem do

ponto de espera e complementação;

4- Deficiência de planejamento da tarefa;

5- Desconhecimento das características construtivas deste tipo de válvula e dos seus riscos;

6- Descumprimento dos procedimentos de Permissão de Trabalho (PT).

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

1 – Manter disciplina operacional na aplicação de Gestão de Mudanças em paradas programadas e na operação;

2 - Realizar levantamento das válvulas esfera semelhantes ao modelo envolvido neste acidente (aquelas cuja retirada do flange abrem a válvula e permitem a liberação dos seus internos), existentes nas instalações, sinalizando-as para evitar sua desmontagem quando pressurizada:

PERIGO: NÃO DESMONTE. RISCO DE MORTE; ATENÇÃO: ESTE TIPO DE VÁLVULA PODE EXISTIR EM TODAS AS INSTALAÇÕES DA COMPANHIA.

3- Comunicar o mapeamento destas válvulas ao pessoal de manutenção, construção e montagem e operadores;

4 – No detalhamento de interligação entre novos sistemas e sistemas em operação, a construção e montagem deve ser detalhada no nível da tarefa com a participação da operação, de modo a identificar e estabelecer medidas de controle para os riscos existentes;

5 – Quando da realização de trabalhos em sistemas pressurizados, seguir os requisitos estabelecidos nos procedimentos específicos além de verificar a capacitação dos profissionais envolvidos na tarefa;

6- Instruir os profissionais responsáveis pelo projeto, planejamento e liberação das atividades em sistemas pressurizados a consultar a documentação das válvulas e equipamentos que sofrerão intervenção;

7 – Manter disciplina operacional