Ação De Cobrança

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA _____ VARA CÍVEL DA COMARCA DE …..., ESTADO DE …...

FULANO DE TAL, brasileiro, solteiro, bancário, portador da Cédula de Identidade nº …..., inscrito no CPF/MF sob o nº …..., residente e domiciliado na rua …... nº …..., bairro …..., na cidade de …..., por meio do procurador judicial que a esta subscreve, instrumento de procuração anexo, inscrito na OAB/SP sob o nº RA …..., com escritório profissional na rua …... nº …..., bairro …..., na cidade de …..., onde recebe intimações e demais notificações, vem respeitosamente perante Vossa Excelência propor a presente

AÇÃO DE COBRANÇA PELO RITO ORDINÁRIO

em face da SEGURADORA …..., pessoa jurídica inscrita no CNPJ sob o nº …..., com filial na …... nº …..., …... andar, bairro …..., na cidade de …... (SP), pelos seguintes motivos de fatos e razões de direito:

I - DOS FATOS:

O requerente firmou com a requerida um contrato denominado “Seguro Saúde” (documento anexo) o qual lhe assegurava cobertura médico-hospitalar completa em caso de cirurgia de qualquer espécie.

Dois anos após a assinatura do contrato, o requerente descobriu ser portador de grave enfermidade renal, para qual o transplante emergencial seria a única solução, conforme documentos anexos.

Tão logo surgiu o órgão compatível, o requerente foi internado e submetido imediatamente ao transplante renal, cujo resultado foi coroado de êxito.

Em razão dessa cirurgia o requerente suportou despesas hospitalares e gastos com honorários médicos no montante de R$ 55.000,00 (cinquenta e cinco mil reais), conforme comprovantes anexos, os quais, na época, foram submetidos à requerida para o devido reembolso, nos moldes apregoados pelas cláusulas contratuais.

No entanto, a requerida negou-se a reembolsar as despesas médico-hospitalares suportadas pelo requerente, sustentando que a doença que motivou a cirurgia era preexistente à assinatura do contrato, e que a mesma havia sido omitida pelo requerente quando da contratação dos serviços.

Por esse motivo, diante da negativa da requerida, necessário se faz a busca da tutela jurisdicional pretendida por esta ação.

II - DO DIREITO:

Preambularmente, há de se ressaltar que há previsão expressa no contrato de que o requerente seria assistido pela requerida no caso de necessidade de realização de cirurgia de qualquer espécie.

No caso em questão é evidente que, nos termos da Lei nº 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor, há uma clara relação de consumo entre as partes, como pode-se verificar por meio da redação dos arts. 2º e 3º dessa norma:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único. …..

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Com o fito de não efetuar o reembolso das despesas, a requerida alegou que a doença do requerido era preexistente. Porém, tal alegação não deve prosperar, haja vista primeiramente por ser inverídica essa afirmação e, por conseguinte, por caber à própria requerida a comprovação de tal fato, já que o CDC, em seu art. 6º, inc. VIII, discorre sobre a inversão do ônus probatório nas relação consumeristas:

“Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

…...........

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;”

No tocante às responsabilidades, há anos a jurisprudência pacificou entendimento no sentido de que empresa de saúde não pode se eximir de suas obrigações no caso de não ter exigido exames prévios do associado quando da contratação de seguro ou plano de saúde, como observado nos julgados:

"CONTRATO - PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - EXCLUSÃO - INADMISSIBILIDADE - "Empresa que recebeu a proposta sem a realização de exames prévios no associado - Cobertura devida." (Ap. Cível n. 9096-4, 4ª Câmara de Direito Privado do TJSP, Rel. Des. Barbosa Pereira, j. 13-6-96, maioria)”

“PROCESSO CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - NEGATIVA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO 28ª Câmara de Direito Privado - APELAÇÃO - PROCESSO Nº 0004397-36.2003.8.26.0572 DE PROVIMENTO AGRAVO REGIMENTAL - SEGURO - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - MÁ-FÉ - REEXAME DE PROVA SÚMULA 07/STJ - AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO - DESPROVIMENTO. 1 - Inviável afastar as conclusões do v. acórdão recorrido sem o reexame do conjunto fático-probatório contido nos autos, vedado de se fazer na instância especial, a teor da Súmula 07/STJ. 2 - Não pode a seguradora eximir-se do dever de indenizar, alegando omissão de informações por parte da segurada, se dela não exigiu exames clínicos