Sistema Endócrino

ESTUDO DIGIRIDO 3 (O trabalho deverá ser realizado em grupos de 3 a 4 integrantes)

Paciente do sexo feminino, 75 anos, 116 kg, com hipertensão arterial e insuficiência cardíaca com vários anos de evolução eDiabetes Mellitus tipo 2 acompanhada há 2 anos pelo Serviço de Endocrinologia. Ainda que tratada com Insulina de ação intermediária (26 UI pela manhã e 16 UI à noite) refere episódios frequentes de hipoglicemia sintomática.

Foi conduzida ao hospital por apresentar confusão mental, ansiedade, agitação psíquica e transpiração excessiva. Ao dar entrada na emergência estava em coma, com 120 bpm, PA = 193/107 mmHg, glicemia = 18 mg/dl, sinais pulmonares de estase e edema bilateral abaixo dos joelhos. Após administração E.V em bolus de 80 mL de glicose a 30% em água, assistiu-se á normalização dos níveis de glicemia capilar e a recuperação da consciência.

Ao exame clínico observou-se face arredondada, obesidade generalizada com “corcova de búfalo”, pele fina com estrias, diminuição de massa muscular e miastenia acentuada.

A avaliação laboratorial apresentou hemograma normal, TGO = 50 U/l, TGP = 50 U/l, Sódio = 146 mEq/l, Potássio = 2.3 mEq/l; dosagem de cortisol plasmático elevado com níveis de ACTH normais. Na tomografia computadorizada do abdômen foi observada uma formação sólida com algumas calcificações, localizada na glândula suprarrenal esquerda e deslocando anteriormente a cauda do pâncreas.

Não foi possível realizar novos exames, pois a paciente faleceu no 7º dia de internamento. No exame necroscópico verificou-se hipertrofia cardíaca, trombos no apêndice auricular esquerdo e tumor do córtex da suprarrenal com 6 cm de diâmetro. O exame histopatológico da suprarrenal esquerda provou tratar-se de um carcinoma.

1. Em relação caso acima, assinale a alternativa INCORRETA:

a) O excesso de corticosteróides no sangue deve-se à produção autônoma pela suprarrenal (ACTH-independente), provocada pelo tumor nesta glândula.

b) Este caso clínico demonstra que o Diabetes Mellitus está associada à hipersecreção de cortisol por um tumor da suprarrenal.

c) Os dados indicam que a baixa adesão à insulinoterapia e a falta de monitoramento da glicemia ao longo dos últimos 2 anos de vida da paciente, resultaram no desenvolvimento da doença de Cushing. Isto pode ser constatado pelos altos níveis de cortisol e pela normalização da glicemia junto aos demais exames laboratoriais.

 d) A hipercortisolemia é responsável, não somente pela resistência à insulina nos tecidos periféricos, mas também pela deficiência relativa a sua produção. Assim, a hiperglicemia deve-se mais à sua pouca utilização do que ao excesso de produção de glicose.

e) Este caso demonstrou que a Síndrome de Cushing cursa com hipertensão arterial, obesidade e diabetes, o que pode dificultar seu diagnóstico na fase inicial da doença.

2. Em relação ao diagnóstico clínico-laboratorial, pode-se dizer, EXCETO:

a) Para se proceder ao diagnóstico de Síndrome de Cushing é necessário demonstrar a hipersecreção de cortisol através do teste de supressão simples com dexametasona e a determinação da cortisolúria de 24 horas.

b) O fato dos parâmetros laboratoriais, como por exemplo, o hemograma, estarem normais, são fortes indícios que a paciente poderia ter recebido um diagnóstico mais adequado logo no início do tratamento.

c) O Diabetes Mellitus, qualquer que seja a sua etiologia, é definida e diagnosticada pela existência de níveis persistentemente elevados de glicemia. A gravidade dos sintomas é principalmente determinada pelo grau de insuficiência de ação da Insulina.

d) Este caso demonstra a importância de proceder a uma completa e cuidadosa avaliação clínica de todos os doentes portadores de intolerância à glicose ou de Diabetes Mellitus, já que nos permite estabelecer a orientação diagnóstica dos casos cujo tratamento etiológico poderá levar à normalização glicêmica.

 e) O caso clínico descrito consiste em uma endocrinopatia causadora de Diabetes Mellitus, cuja hipótese diagnóstica pode ser proposta na observação dos sintomas ao qual a doente recorreu por apresentar constantes picos de hipoglicemia.

3. Tanto em relação ao tratamento dispensado à paciente, quanto ao prognóstico NÃO se pode dizer:

O Diabetes Mellitus foi a responsável pela resistência da glândula suprarrenal ao ACTH, de modo que um melhor controle tanto da pressão arterial quanto dos níveis glicêmicos poderiam ter impedido a progressão da Síndrome de Cushing e o óbito da paciente.

b) O tratamento do tumor da suprarrenal faz-se pela remoção da glândula doente. No entanto, ocorre insuficiência suprarrenal no pós-operatório porque o eixo hipotálamo-hipófise e a glândula contralateral se encontram suprimidos pelo excesso prolongado de cortisol, razão pela qual é necessária terapêutica de substituição com glicocorticóides até se assistir á sua recuperação funcional.

c) O principal objetivo terapêutico da Síndrome de Cushing é a normalização da cortisolemia, sem a qual a doença tem mau prognóstico.

d) O Diabetes Mellitus é uma doença evolutiva e, na maioria das vezes, incurável, embora o aparecimento e o agravamento das suas complicações possam ser atrasados com tratamentos adequados e com a persistência de um controle metabólico adequado.

e) Neste caso, onde o Diabetes Mellitus é secundária a uma endocrinopatia podemos sugerir a possibilidade de atingir-se a cura quando se procede ao tratamento da causa subjacente e se obtém a consequente normalização dos níveis hormonais implicados.

4. O aumento da secreção dos hormônios tireoideanos (T3/T4) desencadeia, no adulto:

a) Aumento de peso, hiperexcitabilidade nervosa e aumento do metabolismo.

b) Perda de peso, hiperexcitabilidade nervosa e aumento do metabolismo.

c) Aumento de peso, hipoexcitabilidade nervosa e debilidade muscular.

 d) Perda de peso, hipoexcitabilidade nervosa e debilidade muscular.

e) Nenhuma das anteriores

5. A aldosterona é produzida por:

a) Tireoide

 b) Córtex