Modelo de Atestado Psicológico

ATESTADO PSICOLÓGICO

face à Avaliação Psicológica realizada

INTERESSADO(A)

Nome completo:

CPF:

Código ANAC (CANAC):

Local (cidade) da avaliação psicológica conduzida:

Data(s) da avaliação psicológica conduzida:     /     /

PSICÓLOGO(A)

Nome completo:

Nº de inscrição no CRP e região do CRP:  

Endereço:

Telefone:

E-mail:

FINALIDADE DA AVALIAÇÃO

Emissão de pareceres específicos para atuação na função de  , para a qual se requer um Certificado Médico Aeronáutico (CMA) de <1ª, 2ª, 4ª> classe válido, documento que atesta a aptidão psicofísica para compor a tripulação de aeronaves brasileiras, em conformidade com os requisitos aplicáveis do Regulamento Brasileiro de Aviação Civil nº 67 (RBAC 67), em relação ao qual declaro conhecer seus requisitos mentais e comportamentais presentes nas seções 67.75, 67.115, ou 67.195, de forma a ter realizado a presente avaliação psicológica considerando tais requisitos.

Tendo sido previamente julgado desfavoravelmente ao exercício da atividade aérea acima mencionada, o(a) candidato(a) em tela solicitou meus serviços profissionais visando a condução de nova avaliação psicológica com o objetivo de fundamentar pedido de recurso junto à ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil, autoridade de aviação civil brasileira responsável pela concessão do referido CMA. Visando este objetivo, conduzi os seguintes procedimentos e fiz uso dos seguintes instrumentos para alcançar os resultados informados a seguir.

1. PERSONALIDADE:

1. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):

1. , , , , ou preencher com um traço horizontal

1. Outro procedimento/instrumento:
2. PARECER:

1. ATENÇÃO:

1. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):

1. , , , , ou preencher com um traço horizontal

1. Outro procedimento/instrumento:
2. PARECER:

1. MEMÓRIA:

1. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):

1. , , , , ou preencher com um traço horizontal

1. Outro procedimento/instrumento:
2. PARECER:

1. RACIOCÍNIO:

1. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):

1. , , , , ou preencher com um traço horizontal

1. Outro procedimento/instrumento:
2. PARECER:

1. RESULTADO DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA:  

Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido os pareceres parciais informados, o PARECER FINAL para a avaliação psicológica conduzida, visando a possibilidade de que o interessado possa submeter-se a novo exame de saúde pericial em grau de recurso é:

1. PARECER FINAL:

Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação psicológica realizado e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 5 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução CFP nº 007/2003.