Distrubios

Resumo

O objetivo desta revisão é apresentar os distúrbios do movimento induzidos por drogas (DMID), descrevendo suas principais causas, aspectos fisiopatológicos, apresentação clínica e conduta terapêutica. Os neurolépticos encontram-se entre os principais responsáveis por esta complicação. A suspeita clínica é o elemento fundamental para reconhecimento adequado e manejo em cada caso.

Introdução

Os distúrbios do movimento induzidos por drogas (DMID) representam uma enorme variedade de sintomas motores involuntários, fenomenologicamente distintos, que incluem parkinsonismo, coreia, discinesia tardia, distonia,acatisia, tremor e mioclonias.

Esses sintomas interferem no relacionamento social, performance de atividades motoras e atividades da vida diária, podendo ocasionar grande prejuízo funcional. São causados, principalmente, por drogas que interferem na neurotransmissão da dopamina e podem se manifestar como um fenômeno agudo (primeira semana de exposição à droga), subagudo (primeiros 3 meses após exposição à droga) ou crônico (após 3 meses de exposição à droga).

O diagnóstico é, basicamente clínico, fundamentado em anamnese detalhada, exame neurológico e observação cuidadosa. A sintomatologia dos distúrbios de movimento induzidos por drogas é, geralmente, indistinguível das formas idiopáticas desta condição. Uma história medicamentosa minuciosa e suspeição clínica são de fundamental importância para o seu reconhecimento, possibilitando um diagnóstico precoce e manejo adequado de cada caso.

A maioria dos distúrbios dos movimentos resultam damorte neuronal, com consequências e irreversíveis epara os quais, a primeira vista, não parece existir- considerações gerais:esperança para um tratamento farmacológico efetivoe definitivo.

Morte Neuronal: pode ser explicada por:

1. Excitotoxicidade: pode ser explicado como decorrente da ação doglutamato que desbloqueia os canais NMDA* o que aumenta aconcentração de Ca++ intracelular que leva a formação de ON eproteases que destroem a membrana neuronal* (NMDA = N-metil-D-aspartato)

2.Apoptose: caracteriza-se pela ausência de fatores de crescimentoespecíficos que leva a uma transcrição gênica alterada com ativação deproteínas (proteases = caspases) que levam a morte celular

3.Estresse oxidativo: em decorrência da produçãoexcessiva de radicais livres que atacam muitas moléculasneuronais importantes.

4.Isquemia cerebral: leva a uma cascata de eventos queculminam com a morte neuronal e inclui: falta de O2 - aumento liberação de glutamato – aumentocálcio intracelular – aumento radicais livreimporta.

5.Traumatismos – infecções – drogas

Drogas e Mecanismos

Os agentes comumente implicados na indução dos distúrbios de movimento estão listados na Tabela 1. Os neurolépticos, que bloqueiam os receptores dopaminérgicos no striatum, são as drogas mais comumente associadas aos DMID, com especial destaque ao haloperidol. A dose dos neurolépticos

convencionais associada ao efeito antipsicótico é similar à que produz sintomas extrapiramidais.

Por outro lado, os neurolépticos atípicos, geralmente, produzem efeito antipsicótico com doses mais baixas que a necessária para induzir sintomas extrapiramidais, com um menor risco para os DMID. Os antieméticos, que bloqueiam os receptores de dopamina no SNC, também são comumente implicados em vários DMID.

Os mecanismos responsáveis pelos vários DMID são complexos e não completamente compreendidos. Entretanto, o termo 'extrapiramidal' infere que a fisiopatologia dos DMID está localizada nas regiões cerebrais subcorticais, isto é, nos gânglios da base e no tálamo, não envolvendo osistema motor corticoespinhal.

Estima-se que um bloqueio de, aproximadamente, 65% dos receptores dopaminérgicos mesolímbicos e 80% dos receptores dopaminérgicos nigroestriatais seja necessário para desencadear os efeitos extrapiramidais.

As propriedades farmacodinâmicas da clozapina e da quetiapina proíbem estes agentes de alcançar o alvo de 70% em qualquer dose. Estudos têm demonstrado que essas duas drogas têm a menor taxa de ocupação de receptores dopaminérgicos D2 estriatais1. Com base nesses dados, em pacientes com doença de Parkinson, esses agentes parecem ter a menor taxa de agravamento dos sintomas motores de parkinsonismo. Como o tratamento com a clozapina requer uma monitorização contínua pelo risco de desenvolvimento de agranulocitose, muitos médicos dão preferência à quetiapina para o manejo das alucinações e da psicose no paciente com doença de Parkinson.

Efeitos extrapiramidais relacionados à dose podem ser observados com o uso de olanzapina e risperidona. Esta última, dos antipsicóticos atípicos, é a que apresenta maior risco de DMID.

Parkinsonismo

Sinonímia: D. Parkinson = Paralisia Agitante

Doença degenerativa lentamente progressiva dentre os distúrbios dos movimentos é omais frequente.

Base anatômica: Lesão na substância negra. Afeta 1/250 indivíduos com > de 40 anose 1/100 indivíduos com mais de 65 anos.

O parkinsonismo induzido por drogas é um transtorno do movimento hipocinético caracterizado por tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural, sendo clinicamente indistinguível da doença de Parkinson idiopática. Porém, o início costuma ser subagudo (1 a 3 meses) e bilateral. O mecanismo fisiopatológico mais comum é através do bloqueio dos receptores D2 dopaminérgicos no sistema nigroestriatal. Os idosos e as mulheres apresentam um maior risco para esta complicação. A principal causa é o uso contínuo de antipsicóticos típicos e atípicos e de agentes antieméticos, como a metoclopramida. Aproximadamente, 40% dos idosos tratados com antipsicóticos convencionais, mesmo em doses muito baixas, desenvolvem parkinsonismo. Outras medicações incluem alguns bloqueadores de canais de cálcio, como flunarizina e cinarizina.

O tratamento mais eficaz para o parkinsonismo induzido por drogas é a eliminação do agente causal, que geralmente leva à completa reversão dos sintomas. No caso de persistência do quadro, deve-se aventar a hipótese de uma doença de Parkinson subclínica que tenha sido desmascarada. Em pacientes com indicação precisa de antipsicóticos, deve-se tentar a troca para um atípico em baixa dose. Se forem necessárias medicações antiparkinsonianas, pode-se optar pelos anticolinérgicos e pela amantadina, que devem ser retirados de forma progressiva posteriormente.

As bases para o tratamento racional do mal de Parkinson consiste em restaurar o balanço entre a atividade colinérgica e dopaminérgica.

Drogas Usadas no Tratamento:

Agonista Dopaminérgico:

1. Levodopa

2. Bromoergocriptina

3. Pergolida

4. Lisurida

5. Pramipexol

Antagonistas Muscarínicos:

1. Atropina

2. Benzitropina

Potencializam Ação da Dopamina

1. Inibe discaboilase periférica: carbidopa

2. Inibe a mão-b selegenilna

3. Inibe a conmt: tolcapone

Induzem Liberação

Amantadina

A Levodopae a droga de primeria escolha notratamento da DP o uso levodopanão evita a progressão da doença masdinui a taxa de mortalidade, atua como precursor da dopamina.

Administração: via oral

Absorção: rápida a partir do intestinodelgadoma e dependente do conteúdo gástrico, da velocidade de esvaziamento gástrico e do pH.

Níveis plasmáticos:

1. Pico de concentração: 1-2 hrs.

2. Meia vida: 1 – 3 hrs

3. Disponibilidade: somente 1/3 atinge o sistema nervoso

4. O restante é metabolizado pela dopa descaboxilase fora do S.N.C.

Discenesia Tardia

A discinesia tardia é um transtorno do movimento hipercinético, onde predominam os movimentos coreiformes, podendo ocorrer também, com menor frequência, movimentos coreoatetoides, balísticos, distônicos, mioclônicos e tiques.

A coreia é caracterizada por movimentos involuntários irregulares, rápidos, de pequena amplitude, curta duração e sem sequência definida. Na discinesia tardia, a localização típica da coreia é orobucolingual, podendo, no entanto, ser generalizada. A discinesia tardia está associada ao uso crônico (pelo menos 3 meses) de medicações que bloqueiam os receptores dopaminérgicos, incluindo os antipsicóticos típicos e atípicos (exceto quetiapina e clozapina) e os agentes antieméticos, como a metoclopramida. Esta complicação é mais frequente em idosos e mulheres, e sua prevalência aumenta com o tempo de tratamento.

A fisiopatologia exata da discinesia tardia é desconhecida, porém, a hipersensibilidade dos receptores dopaminérgicos estriatais é a principal teoria. O bloqueio crônico dos receptores dopaminérgicos pré-sinápticos leva a um aumento da neurotransmissãoglutamatérgica excitatória. O aumento da liberação e dos níveis extracelulares de glutamato nos terminais corticoestriatais gera um estresse neurotóxico, com destruição dos impulsos neuronais, levando à hipersensibilidade dopaminérgica. Outras teorias incluem a destruição de neurônios gabaérgicosestriatais, produção de radicais livres em excesso e estresse oxidativo. A resolução completa dos sintomas após suspensão do agente causal é incomum. Os movimentos coreicos costumam ser persistentes, podendo causar grande embaraço social e funcional ao paciente.

O tratamento farmacológico, geralmente, é necessário e inclui agentes depletores de dopamina, como a tetrabenazina e a reserpina; bloqueadores dopaminérgicos, como a quetiapina e a clozapina; benzodiazepínicos; beta-bloqueadores; clonidina e vitamina E. Em pacientes com discinesia grave, refratária aos diferentes tratamentos farmacológicos, deve-se considerar o tratamento cirúrgico, que consiste em palidotomia e estimulação cerebral profunda bilateral. Um estudo recente em 10 pacientes mostrou 40% de melhoria nos sintomas após 6 meses do tratamento.

Causas Alguns movimentos duram apenas um período curto de tempo. Outros ocorrem por causa de uma condição permanente do cérebro e da medula espinal e podem piorar.

Alguns desses movimentos afetam as crianças. Outros afetam somente adultos.

Causas em crianças:

• Distúrbio genético

• Falta de oxigênio (hipóxia) no nascimento

• Encefalopatia Bilirrubínica (excesso de bilirrubina no sistema nervoso central)

Causas em adultos:

• Drogas

• Distúrbio genético

• Derrame ou lesão cerebral

• Tumores

• Doenças degenerativas

Discenesia induzida pela levodopa

A levodopa, tratamento mais eficaz na doença de Parkinson, leva ao desenvolvimento de discinesias em cerca de 40% dos pacientes após 4 a 6 anos de uso. Menos comumente, os agonistas dopaminérgicos, como o pramipexole, também levam a discinesias. Os movimentos são predominantemente coreicos, podendo ocorrer uma mistura de coreia, balismo, distonia e, raramente, mioclonia; e tendem a se iniciar do lado mais afetado. O desenvolvimento de discinesias está associado à ocorrência de flutuações motoras, a um maior tempo de doença e a doses mais altas de levodopa. O início precoce da doença também aumenta o risco de discinesias. Mais comumente, as discinesias coincidem com o pico de concentração da levodopa (discinesia de pico de dose).

As estratégias de tratamento incluem redução da dose da medicação dopaminérgica e do intervalo posológico. Outra alternativa é a adição de amantadina, que apresenta eficácia na redução da discinesia de pico de dose. No entanto, este efeito pode durar menos de um ano. Estudos têm demonstrado que iniciar o tratamento da doença de Parkinson precoce com pramipexole, postergando o início da levodopa, retarda o desenvolvimento de discinesias e flutuações motoras.

Coreia

A coreia induzida por droga é um transtorno do movimento hipercinético que ocorre como um fenômeno agudo ou subagudo. Os movimentos são aleatórios, rápidos e de baixa amplitude. São tipicamente generalizados ou dimidiados e podem interferir com a atividade voluntária e com a marcha.

A coreia induzida por droga, geralmente, ocorre num contexto de disfunção prévia dos gânglios da base. Por exemplo, a coreia é um efeito adverso secundário ao tratamento da doença de Parkinson com drogas dopaminérgicas. No entanto, estas drogas não costumam causar coreia em pessoas sem doença de Parkinson.

Em muitos casos de coreia induzida por droga, existem antecedentes de coreia de Sydenham. As medicações implicadas no desenvolvimento da coreia incluem estimulantes, como as anfetaminas, contraceptivos orais, alguns antidepressivos, anticolinérgicos e anticonvulsivantes. A fenitoína é a droga antiepiléptica mais comumente associada ao desenvolvimento de coreia, embora a carbamazepina e o ácido valproicotambém tenham sido implicados.

Também tem sido relatada a ocorrência de movimentos coreicos com alguns antiepilépticos da nova geração, como a gabapentina, felbamato e zonisamide15. Drogas ilícitas, particularmente a cocaína, também podem causar coreia. O melhor tratamento para esta complicação consiste na descontinuação do agente causal.

Tratamento:Manipulações farmacológicas na tentativa de aumentar atividade do GABA foram desapontadoras

- Algum sucesso (mais discreto) se resume com o uso de Reserpina( depleta as reservas de dopamina).

- Fenitoina - butirofenonas( haloperidol) atuam como antagonistas da dopamina.

Reação distônica aguda

A distonia é um transtorno do movimento caracterizado por contrações musculares involuntárias e sustentadas, que produzem posturas anormais e movimentos repetitivos, com contração simultânea da musculatura agonista e antagonista. Os movimentos distônicos são padronizados, tendendo a ocorrer no mesmo local. A reação distônica aguda é, tipicamente, causada por medicações que bloqueiam os receptores D2 dopaminérgicos no SNC, como os neurolépticos e os agentes antieméticos, como a metoclopramida. Tipicamente, inicia-se na primeira semana após a introdução da medicação, em geral nas primeiras 48 horas, e é mais comum em pacientes jovens.

Clinicamente, observam-se movimentos espasmódicos da musculatura cervical, boca e língua, podendo ocorrer também crise oculógira, com desvio forçado dos olhos para cima. Estima-se que de 2% a 3% dos pacientes expostos a bloqueadores dopaminérgicos desenvolvam reação distônica aguda.

O tratamento desta complicação é feito com anticolinérgico parenteral (difenidramina, triexifenidil ou biperideno) ou benzodiazepínico, podendo ser necessária manutenção oral por alguns dias.

Distonia tardia

A distonia tardia é uma síndrome que ocorre após o uso prolongado (mais de 3 meses) de bloqueadores dopaminérgicos, incluindo neurolépticos típicos e atípicos e antieméticos, com incidência estimada em 2%.

Os movimentos distônicos podem ser focais, segmentares, dimidiados ou generalizados. Podem ser intermitentes ou sustentados e são, geralmente, dolorosos. Tipicamente, acometem a musculatura craniana e cervical, levando a blefaroespasmo, torcicolo, laterocolo, retrocolo e anterocolo.

A primeira medida terapêutica consiste na eliminação do agente causal. No entanto, a taxa de remissão dos sintomas costuma ser baixa, sendo, geralmente, necessário tratamento medicamentoso. Para formas generalizadas de distonia, podem ser usados tetrabenazina, tri-hexi-fenidil, benzodiazepínicos (clonazepam ou diazepam), baclofeno e, em casos refratários, clozapina ou quetiapina.

Para formas focais de distonia, injeções de toxina botulínica na musculatura afetada podem ser úteis, aliviando o espasmo e a dor.

Acatisia

Acatisia é um transtorno do movimento hipercinético caracterizado por uma inquietação interior, às vezes, descrita como ansiedade e um impulso irresistível de se mover, que faz com que os pacientes permaneçam em movimento praticamente constante.

O paciente tem dificuldade de permanecer sentado, costuma andar continuamente; balançar o corpo para frente e para trás enquanto sentado ou de pé; levantar o pé como se marchasse no lugar; cruzar e descruzar as pernas quando sentado ou realizar outras ações repetitivas e sem sentido.

A acatisia pode se apresentar como um fenômeno agudo, subagudo ou tardio e ocorre com medicações que alteram os níveis de dopamina no SNS, incluindo os neurolépticos típicos e atípicos, antieméticos, reserpina e tetrabenazina. Apresenta uma ocorrência estimada em 20% a 30% dos pacientes expostos a estas drogas.

A primeira medida a ser tomada para o controle desta complicação é a redução da dose ou suspensão do agente causal. Se essa medida não for possível ou suficiente, pode-se tentar o tratamento medicamentoso. A droga de primeira escolha é o propranolol. Se este for ineficaz ou não puder ser tolerado, outras drogas podem ser tentadas, incluindo benzodiazepínicos, clonidina e amantadina.

O relaxamento estruturado é promissor como tratamento da acatisia

Tremor

O tremor caracteriza-se por movimentos involuntários oscilatórios e rítmicos, sem finalidade. A forma mais comum de tremor induzido por drogas é parecida com o tremor fisiológico exacerbado, que se manifesta como um tremor postural ou cinético rápido (8 a 12 Hz) e de baixa amplitude, acometendo os membros superiores.

Esta complicação pode ser induzida por uma série de medicações, incluindo estimulantes, neurolépticos, antieméticos, antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, lítio, ácido valproico, amiodarona, procainamida, ciclosporina e interferon. O tremor induzido por drogas, tipicamente, começa logo após a instituição da medicação e piora com o escalonamento da dose. O tratamento envolve a redução da dose ou remoção do agente causal. Medicações, comumente, usadas para tratar o tremor podem ser eficazes, incluindo propranolol, primidona e benzodiazepínicos, como o clonazepam.

Alguns tipos de tremores:

Tremor fisiológico posturalé um fenômeno normal, tem sua amplitude intensificada por:

* ansiedade,

* fadiga,

* tireotoxicose,

* adrenalina.

Tratamento: O uso de propranolol, ansiolíticos podem reduzir o tremor

Tremor essencialé um tremor postural que ocorre durante a sustentação e manutenção da postura.Clinicamente se assemelha ao fisiológico.

Tratamento: Pode ocorrer uma melhora sensívelcom o uso de beta bloqueadores.

Tremor intencionalocorre durante os movimentos e não ocorre durante o repouso, algumas vezes ocorre como uma manifestação tóxicade drogas como álcool etílico fenitoina.Não existe tratamento satisfatório

Tremor repouso é mais evidente na doença de Parkinson

Mioclonias

As mioclonias podem ser definidas como um transtorno do movimento hipercinético, caracterizado por contrações involuntárias isoladas ou repetidas, abruptas, breves, rápidas como choque e espasmódicas, envolvendo partes de músculos, músculos inteiros ou grupos de músculos.

As mioclonias induzidas por droga são, tipicamente, generalizadas e podem ser bastante incapacitantes.

O mecanismo fisiopatológico envolvido parece ser mediado pela captação de serotonina e ácido gama-aminobutírico.

Diversas medicações têm sido implicadas na indução de mioclonias, incluindo os bloqueadores de canais de cálcio, antidepressivos, lítio, neurolépticos e anticonvulsivantes.

O melhor tratamento consiste na identificação e eliminação do agente causal. Se houver necessidade de tratamento medicamentoso, podem ser usados o clonazepam e o ácido valproico.

Tiques

Os tiques são um transtorno do movimento hipercinético que consiste em movimentos ou sons repetitivos, estereotipados e intermitentes. Geralmente, os pacientes descrevem uma necessidade e urgência para realizar o movimento, sensação de alívio após aperformancedo mesmo e capacidade para suprimir o movimento por algum tempo.

Os tiques podem ocorrer em qualquer parte do corpo, embora tenham uma predileção pela musculatura cervical e craniana. São causados pelo aumento dos níveis de dopamina no SNC e podem estar associados a uma série de substâncias, incluindo anfetaminas, metilfenidato, cocaína e lamotrigina.

O melhor tratamento consiste na descontinuação do agente causal. Se houver necessidade de tratamento medicamentoso, a clonidina e o clonazepam são as drogas de primeira linha. Em casos refratários, podem ser tentados os neurolépticos.

Tiques complexos

Os tiques podem ser simples ou complexos. No primeiro caso, estão as manifestações mais diretas, como piscar os olhos, fazer caretas, torcer o nariz ou a boca, trincar os dentes, levantar os ombros, mover os dedos das mãos e sacudir a cabeça ou o pescoço. Entre as vocalizações dessa categoria estão “coçar” a garganta, estalar a língua, gritar, assobiar, roncar e imitar sons de animais, como grunhidos, uivos, zumbidos e latidos.

Já os tiques complexos podem organizar-se e serem ritualizados. Assemelham-se às compulsões, manifestações precedidas de fenômenos cognitivos ou obsessões (idéias, pensamentos e imagens), normalmente acompanhadas de intensa ansiedade, palpitações, tremores e sudorese. A diferença é que os tiques são precedidos por uma sensação de obrigatoriedade, de ter que fazer algo, que age como uma pressão crescente que precisa ser descarregada. Além disso, portadores de tiques relatam sensações táteis ou musculares que antecipam os comportamentos repetitivos (sensações premonitórias), o que não ocorre com as compulsões.

Síndrome de Tourette

Portadores de tiques costumam apresentar mais de um tipo de manifestação. Quando elas são múltiplas e envolvem tanto tiques motores como vocais, não necessariamente ao mesmo tempo, caracterizam a síndrome de Tourette.

O distúrbio surge por volta dos 7 anos, mas esse evento pode variar dos 2 aos 15 anos. No início, ocorrem tiques motores simples, como piscadelas dos olhos. Aos 11 anos, em média, a criança apresenta vocalizações, como pigarro, fungadelas, tosse e exclamações coloquiais, entre outras. Essa ordem, entretanto, pode ser invertida.

O tique também pode se manifestar como uma emissão involuntária de palavras ou gestos obscenos (coprolalia e copropraxia, respectivamente). A coprolalia ocorre em menos de um terço dos casos e talvez sofra alguma influência cultural, já que é mais freqüente em determinados países. Na Dinamarca, por exemplo, é seis vezes mais comum que no Japão. A copropraxia, por sua vez, afeta de 1% a 21% dos pacientes. Em menos da metade dos casos, também pode ocorrer repetição de palavras ouvidas (ecolalia), de gestos observados (ecopraxia) ou da própria fala (palilalia).

Estimativas

Calcula-se que um terço dos pacientes apresente remissão completa no fim da adolescência; outro terço, melhora dos tiques. O restante provavelmente continuará com o problema inalterado durante a vida adulta. Ainda assim, há relatos de desaparecimento dos tiques de forma espontânea em 3% a 5% dos casos.

Depois que a síndrome de Tourette se instala, os sintomas variam de intensidade, principalmente na adolescência. Alguns distúrbios de comportamento costumam aparecer junto com a doença, como hiperatividade, automutilação, problemas de conduta e de aprendizado, além do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Estudos sugerem que mais de 40% dos portadores da síndrome de Tourette também apresentam TOC e cerca de 90%, sintomas obsessivos.

Há casos em que os transtornos associados são mais preocupantes que os tiques. A síndrome de Tourette raramente é grave e nem sempre exige tratamento com medicações. Muitas pessoas passam a vida com tiques sem maiores problemas.

Causas

Cerca de 1% da população mundial tem síndrome de Tourette, desde as formas mais brandas e não-diagnosticadas até as mais graves. Os tiques costumam afetar até 20% das crianças, mas em geral desaparecem espontaneamente, em menos de três meses. Caso contrário, há suspeita de tiques crônicos ou síndrome de Tourette.

A causa da doença é desconhecida, mas sabe-se que há influência de fatores genéticos e neurobiológicos. Estudos com famílias de portadores indicam que há uma transmissão genética da predisposição à síndrome. Entre gêmeos idênticos (monozigóticos), quando um irmão é afetado, em mais de 50% dos casos o outro também possui a doença. Se não forem idênticos, esse percentual é de 10%. Quando todos os tipos de tique são incluídos, e não apenas a síndrome de Tourette, a taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos aumenta para 77%.

Investigações sugerem que também há uma relação entre problemas na gravidez e a ocorrência da doença no filho. Algumas mostram uma incidência 1,5 vez maior de complicações durante a gestação de portadores de tiques do que na de indivíduos saudáveis. Entretanto, nem todas as pesquisas conseguiram demostrar essa correspondência.

Os fatores psicológicos também podem ter grande influência no desenvolvimento do transtorno. Os tiques pioram, por exemplo, na presença de eventos estressantes, não necessariamente desagradáveis. Já se verificou que há uma associação entre o conteúdo dos tiques, seu início e os eventos marcantes na vida das crianças portadoras da doença.

Pesquisas

Estudos com ressonância magnética cerebral mostraram que há alterações em algumas estruturas cerebrais, conhecidas como gânglios da base e corpo caloso, de portadores da síndrome. Tomografias de maior precisão, que funcionam à base da emissão de partículas subatômicas (pósitrons e fótons), revelaram que esses pacientes, em geral, apresentam menor atividade em algumas regiões do cérebro, chamadas córtex frontal e temporal, cíngulo, estriado e tálamo.

Inúmeras pesquisas sugerem que a síndrome de Tourette seja influenciada por um substrato neuroquímico. A principal teoria dessa linha é que, nos portadores do transtorno, há uma atividade maior da dopamina, uma substância que auxilia na transmissão dos impulsos nervosos de um neurônio para outro. Medicamentos que inibem a ação da dopamina reduzem a intensidade e freqüência dos tiques, enquanto drogas que estimulam sua

atividade causam exacerbação das manifestações.

A incidência da síndrome é maior no sexo masculino. Por isso, acredita-se que os tiques estejam relacionados a influência dos hormônios masculinos sobre o sistema nervoso central. Há relatos exacerbação dos sintomas associada ao uso exagerado de esteróides androgênicos, anabolizantes que aumentam a massa muscular. Em outros casos, os tiques intensificam-se no período pré-menstrual, o que demonstra uma relação do problema com o equilíbrio hormonal.

Alguns pesquisadores também sugerem que há uma relação entre os tiques e outros transtornos e anticorpos que atacam o cérebro (antineurais), produzidos pelo organismo para combater infecções causadas por estreptococos. Essa teoria baseia-se no fato de que algumas pessoas começam a apresentar tiques ou pioram seu estado depois de sofrerem infecções de garganta. Estudos realizados no Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (Protoc), do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP, mostraram que a febre reumática, uma complicação posterior à infecção de garganta que está associada a alterações imunológicas, pode aumentar a chance de se ter síndrome de Tourette tanto nos pacientes como em seus familiares.

Tratamento

O tratamento da síndrome de Tourette envolve a terapia psicossocial e a farmacológica. Antes de ser iniciado, deve-se fazer uma avaliação dos tiques, no que diz respeito a localização, freqüência, intensidade, complexidade e interferência na vida cotidiana. Também devem ser analisados aspectos como ambiente escolar e familiar, relacionamentos e distúrbios associados ao problema.

Até o momento, não há cura para os tiques e a síndrome de Tourette, mas medicamentos podem ajudar a aliviar os sintomas. Estima-se que 60% dos portadores precise desse tipo de tratamento. A filosofia da terapia é conservadora: as doses são as menores possíveis, para evitar que o paciente tome remédio desnecessariamente. Mesmo com o auxílio de drogas, os tiques não desaparecem completamente.

Em determinados casos, indica-se a psicoterapia, inclusive com orientação a pais, familiares e professores. É importante que todos estejam bem informados a respeito da doença, suas características e o modo de lidar com o paciente. Deve-se evitar a estigmatização e atitudes superprotetoras, porque a criança pode perceber e manipular a doença para obter o que deseja.

Há relatos de cura com a psicoterapia comportamental. Nesse contexto, a técnica conhecida como reversão de hábito tem se mostrado a mais adequada. Consiste basicamente em ensinar o paciente a perceber quando os tiques vão ocorrer para então tentar suprimi-los, modificá-los ou substituí-los por outro, menos incômodo. Uma manifestação desagradável e embaraçosa, como acenar para pessoas desconhecidas, pode ser modificada, com esforço e treino, para uma atitude mais aceitável ou imperceptível, como passar a mão no cabelo ou no corpo.

A maioria dos portadores de tiques e síndrome de Tourette tem grande melhora no início da vida adulta, com diminuição dos sintomas ou adaptação a tiques mais estáveis e moderados. A redução mais significativa ocorre por volta dos 20 anos. A evolução, muitas vezes, é instável. A gravidade na infância não indica como será a evolução do quadro. Por isso, na maioria dos casos, a abordagem psicossocial e educacional é o elemento mais importante, porque ajuda o paciente e a família a entenderem os sintomas e aprenderem como lidar com eles, sem a necessidade de medicação.

Exemplos de tiques mais freqüentes

Tiques Simples Tiques Complexos

Motores Piscamento dos olhos; EyeJerking (desvios do globo ocular); caretas faciais; movimentos de torção do nariz e boca; estalar a mandíbula; trincar os dentes; levantar dos ombros; movimentos dos dedos das mãos; chutes; tensão abdominal ou de outras partes do corpo; sacudidelas de cabeça, pescoço, ou outras partes do corpo. Gestos faciais; estiramento da língua; manutenção de certos olhares; gestos das mãos; bater palmas; atirar ou jogar; empurrar; tocar a face; movimentos de “arrumação”; pular; bater o pé; agachar-se; saltitar; dobrar-se; rodopiar ou rodar ao andar; girar; retorcer-se; posturas distônicas; desvios oculares(rodar os olhos para cima ou para os lados); lamber mãos, dedos ou objetos; tocar, bater em ou checar partes do corpo, outras pessoas ou objetos; beijar; arrumar; beliscar; escrever a mesma letra ou palavra; retroceder sobre os próprios passos; Movimentos lentificados ou inibição; bater com a cabeça; morder a boca, os lábios ou outra parte do corpo; ”cutucar” feridas ou os olhos; ecopraxia e copropraxia.

Vocais Coçar a garganta; fungar; cuspir; estalar a língua ou a mandíbula; Cacarejar, roncar, chiar, latir, apitar, gritar, grunhir, gorgolejar, gemer, uivar, assobiar, zumbir, sorver e inúmeros outros sons. Proferição súbita de sílabas inapropriadas, palavras- “ôps”, “êpa”, frases curtas e complexas incluindo palilalia, coprolalia e ecolalia. Outras anormalidades da fala como bloqueio da fala.

Sindromeneuroléptica maligna

A síndrome neuroléptica maligna é uma grave complicação do tratamento com medicações que bloqueiam os receptores dopaminérgicos, sendo mais comumente observada com os neurolépticos típicos e atípicos, em especial com o haloperidol. Também pode ocorrer com o uso de lítio ou com a rápida suspensão das medicações dopaminérgicas no paciente com doença de Parkinson.

Caracteriza-se por uma combinação de hipertermia, rigidez, disfunção autonômica e alteração do estado mental. As manifestações clínicas associadas incluem taquicardia, taquidispneia, labilidade da pressão arterial, diaforese, tremor, incontinência urinária, disfagia, leucocitose, acidose metabólica, elevação da creatina quinase e alteração do estado mental que pode ser semelhante à catatonia.

Os pacientes podem desenvolver esta síndrome em qualquer momento da terapia com bloqueadores dopaminérgicos. Entretanto, cerca de 2/3 dos pacientes costumam desenvolver os sintomas na primeira semana do tratamento. A incidência da síndrome neuroléptica maligna varia de 0,5% a 2,4% nos pacientes expostos a essas medicações, sendo mais comumente observada em adultos jovens.

A medida terapêutica mais importante é a identificação e eliminação do agente causal. O tratamento inclui terapia de suporte, com hidratação venosa abundante, controle da temperatura e estabilização da pressão arterial. A terapia medicamentosa inclui o uso de dantrolene 0,8 a 2,5mg/Kg IV de 6/6h, bromocriptina 5mg VO de 2 a 4 vezes ao dia, benzodiazepínicos (diazepam 5 a 10mg VO de 3/3h ou lorazepam), amantadina 100mg VO 2 vezes ao dia e levodopa, de acordo com a necessidade do paciente.

Na maioria dos casos, os sintomas se resolvem em 1 ou 2 semanas, sendo descrita uma taxa de mortalidade em torno de 10% a 20%14.

Epidemiologia

Seu surgimento após o uso de antipsicóticos típicos, ou de primeira geração, varia de 0,02% a 2,46%. Mas, pode ocorrer também após o uso dos antipsicóticos atípicos, ainda que sua incidência relacionada a estes ainda não esteja estabelecida.

Cerca de 80% dos casos de SNM ocorrem dentro das duas primeiras semanas de tratamento com drogas antipsicóticas, ou quando ocorre aumento de dosagem.

Fatores de Risco

• Episódio anterior de SNM (15-20%)

• Pessoas com catatonia têm maior risco de desenvolver SNM depois de receber antipsicóticos

• Agitação, desidratação, restrição física e deficiência de ferro

• Temperatura ambiente elevada

• Antipsicóticos de alta potência, administração parenteral, maiores taxas de titulação, altas doses diárias

• Esquemas de polifarmácia

Entretanto, é sempre importante esclarecer, que os itens acima são fatores de risco, mas há diversos casos de SNM em monoterapia mesmo de antispicóticos atípicos como: olanzapina, clozapina, risperidona.

Diagnóstico

Seu diagnóstico obedece a critérios clínicos, dos quais também fazem parte excluir outras condições médicas gerais e psiquiátricas. São sintomas de SNM, isto é, explicáveis pela tomada de neurolépticos:

1. Rigidez muscular grave ou em "cano de chumbo" (mais severa que na Síndrome Serotoninérgica).

2. Hipertermia (38-41ºC).

3. Dois oiu mais dos seguintes sintomas:

• Sudorese abundante

• Disfagia

• Tremor

• Incontinência

• Alteração do nível de consciência

• Mutismo

• Taquicardia/taquipnéia

• Pressão arterial elevada ou instável

• Leucocitose

• Evidência laboratorial de lesão muscular (CPK elevada)

Ainda podem ocorrer sintomas adicionais:

- Outras anormalidades motoras: discinesia, acinesia, crise oculógira, opistótonos, coréia.

- Sialorréia

- Complicações respiratórias

- Convulsões tônico-clônicas generalizadas

Exames Laboratoriais

• Leucocitose

• Elevação de CPK

• Elevação de aldolase

Menos comumente

- Desidrogenase láctica elevada

- Transaminases elevadas

- Uréia e creatinina elevadas, levando a mioglobinúria e insuficiência renal aguda.

Diagnóstico Diferencial

• Hipertermia Maligna: provocada por anestésicos inalatórios e succinilcolina, também por estresse físico, infecção, exercícios físicos intensos.

• Catatonia Letal Aguda: agitação prolongada, seguida por hiperreflexia, retraimento, catatonia, choque vascular e morte.

• Neurotoxicidade: provocada por lítio ou pela combinação de lítio e um agente neuroléptico.

• Choque Térmico:é frequentemente provocado por neurolépticosfenotiazínicos e é secundário à perturbação da regução térmica do SNC.

• Infecção do SNC: encefalite virótica, tétano e outras infecções.

• Síndrome anticolinérgica central, mutismo acinético, rigidez histérica, tetania, envenenamento por estricnina.

• Estado de Mal Epiléptico, lesões cerebrais subcorticais (AVC, TCE, neoplasias).

• Doenças sistêmicas: porfiria intermitente aguda.

• Abstinência abrupta de agosnistas dopaminérgicos (levodopa).

• Utilização de agentes depletores de dopamina (reserpina).

Tratamento

De um modo geral recomenda-se:

1. Suspensão imediata do neuroléptico

2. Avaliação cuidadosa dos sinais vitais, das vias aéreas, do estado de hidratação e do nível de consciência

3. Manter vias aéreas desobstruídas e avaliar necessidade de administrar O2.

4. Reverter vigorosamente a hipertermia: antitérmicos, bolsas de gelo, enema de água gelada, banhos, etc.

5. Atuar vigorosamente sobre a rigidez muscular: anticolinérgios injetáveis ou orais (biperideno, amantadina), relaxantes musculares simples (benzodiazepínicos), agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, L-DOPA), relaxantes musculares mais potentes (dantrolene).

6. Manter hidaratação e reposição de eletrólitos

7. Em casos mais graves, quando os pacientes ficam muito acamados, administrar anticoagulantes pelo risco de embolização.

8. Realizar além da monitorização clínica, a monitorização laboratorial: leucograma, CPK, eletrólitos, uréia, creatinina, etc.

Os caso diagnosticados rapidamente, têm o neuroléptico suspenso imediatamente e recebem tratamento específico têm um prognóstico bastante favorável.

Ainda assim a mortalidade da SNM é de 15-20% dos casos. Aumentando para 38% quando é provocada pela administração de antispicótico de depósito.

Conclusão

Os distúrbios do movimento induzidos por droga são comumente observados na prática clínica. Ao se avaliar um paciente com um transtorno do movimento, é importante que se obtenha toda sua história medicamentosa, incluindo medicações adicionadas recentemente e alterações de dose.

O melhor tratamento para um distúrbio do movimento induzido por droga consiste na eliminação do agente causal. Caso esta medida não seja viável, deve-se tentar reduzir a dose da droga em questão ou trocá-la por outra com menor potencial agressor. Se, ainda assim, o quadro persistir ou estivermos diante de um fenômeno tardio, a terapia medicamentosa deve ser considerada.

A escolha do agente terapêutico é guiada pelo tipo de distúrbio do movimento em questão e pela coexistência de comorbidades e medicações utilizadas pelo paciente.

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