A Síndrome do Conforto Respiratório

INTRODUÇÃO: A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é definida por infiltrado radiológico pulmonar bilateral, relação pressão parcial arterial de oxigênio/ fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) < 200 mmHg e pressão capilar pulmonar (PCP) < 18 mmHg, de acordo com a última Conferência Americana e Europeia de Consenso em SDRA realizada em 1998. No entanto, essa definição simplificada, com o intuito de padronizar o diagnóstico da SDRA mundialmente e permitir a adequada inclusão dos pacientes em protocolos internacionais, necessita de refinamentos e esclarecimentos adicionais para a melhor compreensão de sua complexidade diagnóstica, pois seu adequado reconhecimento, associado a um profundo conhecimento de sua fisiopatologia, de sua apresentação clínica e de seu tratamento, tem tornado possível recuperar os pacientes acometidos pela SDRA em mais de 70% dos casos.

CONCEITO:

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma de edema pulmonar não cardiogênico, devido à lesão alveolar secundária a um processo inflamatório, que pode ser tanto pulmonar quanto sistêmico em sua origem. Essa síndrome apresenta-se como hipoxemia aguda com infiltrado pulmonar bilateral, que não pode ser correlacionada exclusivamente com disfunção cardíaca.

Definição:

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) consiste em um edema pulmonar não cardiogênico e uma síndrome da inflamação pulmonar difusa, frequentemente complicando a doença crítica. O diagnóstico da SDRA baseia-se na satisfação de três critérios:

• Início agudo (dentro de 1 semana)
• Opacidades bilaterais na radiografia torácica
• Razão PaO₂/FiO₂ (oxigênio arterial a inspirado) de ≤300 na pressão expiratória final positiva ou pressão positiva contínua nas vias aéreas ≥5 cm H₂O.

Se não houver fatores de risco para SDRA, o edema pulmonar agudo como resultado de insuficiência cardíaca deve ser descartado.

Diagnóstico e Monitorização:

Os achados clínicos da SDRA ocorrem tipicamente de 6 a 72 horas após um evento inicial desencadeante, com piora rápida. Os pacientes costumam apresentar quadro de dispneia, cianose e estertores respiratórios. O desconforto respiratório é evidente com taquipneia, taquicardia, diaforese e uso de musculatura acessória na respiração.

Os pacientes apresentam hipoxemia associada à alcalose respiratória com gradiente alvéolo-arterial aumentado; os achados radiográficos mostram infiltrados alveolares bilaterais. A relação PaO2/FiO2 é uma medida de oxigenação usada para classificar a SDRA em leve, moderada, ou grave.

Os critérios de Berlin para diagnóstico de SDRA incluem: sintomas respiratórios que iniciaram com intervalo máximo de 7 dias de um insulto clínico, ou piora progressiva na última semana;infiltrados bilaterais verificados na radiografia de tórax ou na TC de tórax;infiltrados pulmonares, os quais não podem ser justificados por disfunção cardíaca, sendo avaliados ou por ecocardiografia ou por medidas de cateter de artéria pulmonar (neste caso, uma pressão de encunhamento igual ou maior que 18mmHg descarta SDRA); alteração da oxigenação verificada pela relação PaO2/FiO2 (a gravidade da SDRA é verificada por esta relação).

PaO2/FiO2 >200, mas <300: leve

PaO2/FiO2 entre 100-200: moderada

PaO2/FiO2 <100: grave

São necessários os quatro critérios de Berlin para o diagnóstico de SDRA.

PROCESSO PATOLOGICO:

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Apresentação clínica:

• Fase Inflamatória Aguda: Dura 3 a 10 dias e resulta em hipoxemia e falência múltipla de órgãos. Os pacientes geralmente apresentam dispneia progressiva, taquipneia, cianose, confusão hipóxica e crepitações pulmonares.

• Cura, Fase Proliferativa: Durante esta fase, cicatrizes nos pulmões e pneumotorácicos são comuns.

Vale ressaltar que, em ambas as fases, podem ocorrer infecções sistêmicas e pulmonares secundárias.

ANATOMIA:

Os pulmões são dois órgãos esponjosos localizados dentro da caixa torácica. O pulmão direito é dividido em 3 partes, conhecidas como lobos. O pulmão esquerdo possui 2 lobos. O pulmão esquerdo é menor, porque o coração está localizado desse lado do corpo. Quando uma pessoa inspira, o ar entra pela boca ou nariz e chega até os pulmões através da traqueia. A traqueia se divide em dois brônquios principais, que por sua vez se subdividem em ramos menores denominados bronquíolos. No final dos bronquíolos existem pequenos sacos de ar denominados alvéolos.

Vasos sanguíneos minúsculos passam pelos alvéolos. Eles absorvem o oxigênio do ar inalado para a corrente sanguínea e liberam o dióxido de carbono do corpo para dentro dos alvéolos. O dióxido de carbono que é uma substância tóxica para o organismo é retirado do corpo no momento da expiração. Captar oxigênio e livrar-se do dióxido de carbono, são as principais funções dos pulmões.

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FISIOLOGIA:

A sua expressão clínica é uma insuficiência respiratória hipoxêmica e infiltrado pulmonar bilateral a radiografia de tórax em pacientes com fatores de risco pulmonares e/ou extrapulmonares (3). Os fatores de risco para o desenvolvimento de SDRA são pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, transfusão de sangue e de hemoderivados, sepse, pancreatite, cirurgias de alto risco, alcoolismo crônico e poli traumatismo. Sepse e SDRA frequentemente se relacionam, já que aproximadamente 85% dos pacientes sépticos necessitarão de ventilação mecânica, e metade desses alcançam os critérios diagnósticos para SDRA.

FISIOPATOLOGIA:

A SDRA é o espectro mais grave da lesão pulmonar aguda (LPA), caracterizada patologicamente por um dano alveolar difuso e, fisiopatologicamente, pelo desenvolvimento de edema pulmonar não cardiogênico devido ao aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar pulmonar. O entendimento aprofundado da fisiopatologia da SDRA, seu diagnóstico precoce e o rápido início de seu tratamento, como o uso de estratégias ventilatórias protetoras, poderão auxiliar no aumento da sobrevida dos pacientes. Na prática clínica, no entanto, para o diagnóstico da SDRA é necessário que os médicos prestem atenção nas queixas dos pacientes, nos sinais causados pela doença e nos fatores de risco para o desenvolvimento dessa. Após a suspeita clínica da SDRA, é necessária a realização de uma radiografia de tórax e/ou tomografia computadorizada de tórax, assim como a avaliação da oximetria de pulso e da gasometria arterial para a sua confirmação diagnóstica. Após o encontro de infiltrado bilateral à radiografia de tórax e PaO2/ FiO2 < 200 mmHg, ainda são necessárias a verificação de ausência de sinais clínicos de insuficiência de átrio esquerdo e a verificação da função adequada do ventrículo esquerdo