Histórico de Enfermagem - Passo a Passo

HISTÓRICO DA ENFERMAGEM

Entrevista:

PERFIL DO PACIENTE: nome, leito, idade, sexo, estado civil, nº de filhos, cor/grupo étnico, profissão, religião.

QUEIXA PRINCIPAL: o que o levou a procurar assistência médica.

HISTÓRICO DA ENFERMIDADE ATUAL: sintomas, quando surgiu, localização, duração, intensidade, agravamento, alívio, fatores associados, curso da doença, problema.

HISTÓRICO DE ALTERAÇÕES DE SAÚDE DO PASSADO: doenças principais e secundárias como adulto, hospitalizações e cirurgias anteriores, ferimentos ou acidentes, alergias a remédios ou alimentos.

HISTÓRICO FAMILIAR: história familiar de câncer, doenças cardíacas, hipertensão, derrames, epilepsia, doenças renais, diabetes, artrite, tuberculose (pais, irmãos, cônjuge e filhos).

HISTÓRICO DE MEDICAMENTOS: relação de medicamentos (nome, dosagem, frequência da administração, duração da terapia, horário), uso de medicamentos não prescritos pelo médico.

HISTÓRICO DE ÁLCOOL, FUMO E DROGAS: frequência, quantidade, idade de início, parada, tipo de droga.

HISTÓRICO SOCIAL: empregos, ocupação, educação, hobbies, ambiente onde vive, lazer.

PADRÕES DE VIDA COTIDIANA: sono/descanso, higiene, atividade física, eliminações, dieta/os líquidos, vida de relação, práticas de saúde.

Exame Físico:

1. AVALIAÇÃO GERAL:

1.1. Avaliação funções mentais.

1.2. Avaliação do estado geral.

1.3. Avaliação dos aspectos psicoemocionais.

1.4. Avaliação do grau de atividade tolerada/realizada.

1.5. Avaliação do grau de dependência.

2. SISTEMA CARDIOVASCULAR

2.1. Avaliação das mucosas quanto a cor e umidade.

2.2. Avaliação dos pulsos periféricos (radiais e femurais) quanto à presença; simetria; amplitude (escala 5 pontos).

2.3. Avaliação da pele das extremidades quanto à temperatura e umidade.

 2.4. Avaliação de edema de extremidades quanto à presença (sinal de cacifo), localização e         intensidade (cruzes)

2.5. Avaliação do retorno venoso quanto ao tempo de enchimento capilar (• 1 segundo):

2.6. Registro de valores da pressão arterial e frequência cardíaca (avaliação também do ritmo através da ausculta apical/palpação do pulso radial).  - Caso o paciente apresente oscilações espontaneamente ou em resposta  ao uso de drogas antihipertensivas, vasocoronarianas, antiarritmicas, betabloqueadoras, registrar os extremos  da variação.

2.7. Avaliação de parâmetros específicos se paciente é portador de distúrbios cardiológicos, tais como, presença de turgência jugular, baqueteamento digital, uso, parâmetros, efeitos de drogas cardiovasculares e equipamentos terapêuticos, etc.

2.8. Avaliação da queixa de dor/desconforto de origem cardíaca quanto à localização, qualidade, intensidade (usar escala numérica de 0-10), fator precipitante, fator de alívio (resposta a analgésicos ou outras medidas de alívio).

2.9. Avaliação do aspecto de incisões secundária a cirurgia cardíaca.

3. SISTEMA RESPIRATÓRIO

3.1. Registrar se a ventilação é espontânea em ar ambiente ou se há uso de suporte ventilatório como oxigênio por cateter nasal, máscara facial ou traqueostomia.

3.2. Avaliação do padrão respiratório quanto ao ritmo, amplitude, uso de musculatura acessória, BAN.

3.3. Registrar a frequência respiratória e oximetria de pulso, caso o paciente apresente oscilações espontaneamente ou em resposta  ao uso de drogas  e terapêutica,  registrar os extremos  da variação.

3.4. Avaliação da ausculta dos sons respiratórios.

3.5. Avaliação da capacidade/ qualidade de tosse e expectoração, efeitos de terapêutica broncodilatadora.

3.6. Avaliação do aspecto de incisões secundária a cirurgia toracopulmonares, presença/tipo de  drenos torácicos e qualidade/quantidade de material drenado.

3.7. Avaliação da queixa de dor/desconforto de origem toracopulmonar quanto a localização, qualidade, intensidade ( escala de 0-10), fator precipitante, fator de alívio (resposta a analgésicos ou outras medidas de alívio).

4. SISTEMA GASTROINTESTINAL

4.1. Registrar a via de alimentação, se a aceitação é adequada e  se há restrições.

4.2. Avaliação das condições da cavidade oral quanto à higiene e lesões.

4.3. Avaliação da drenagem por sondas gástricas/ entéricas quanto ao volume e aspecto.

4.4. Avaliação presença e da qualidade de náuseas/vômitos.

4.5. Avaliação presença de ruídos hidroaéreos.

4.6. Avaliação a tensão da parede abdominal.

4.7. Avaliação presença de massas anormais.

4.8. Avaliação da reação à palpação.

4.9. Avaliação da eliminação intestinal, presença, qualidade, vias alternativas (colostomias).

4.10. Avaliação do aspecto de incisões secundária a cirurgia abdominais, presença e tipos de  drenos,  qualidade/quantidade de material drenado.

 4.11. Avaliação da queixa de dor/desconforto de origem gastrointestinal quanto a localização, qualidade, intensidade ( escala de 0-10), fator precipitante, fator de alívio (resposta a analgésicos ou outras medidas de alívio).

5. SISTEMA RENAL

5.1. Registrar a via de eliminação urinária.

5.2. Avaliação do aspecto, volume/tempo observado.

5.3. Registrar valor do Balanço Hídrico do turno atual, analisar evolução de turnos anteriores, especialmente para pacientes com distúrbios hidroeletrolíticos e/ou clínica cardíaca e renal.

5.4. Avaliação do aspecto de incisões secundária a cirurgia urológica/ nefrológica, presença/tipo de drenos e qualidade/quantidade de material drenado.

 5.5. Avaliação da queixa de dor/desconforto de origem geniturinária quanto à localização, qualidade, intensidade (escala de 0-10), fator precipitante, fator de alívio (resposta a analgésicos ou outras medidas de alívio).

5.6. Avaliação de métodos dialíticos.

6. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

6.1. Avaliação do tônus e trofismo muscular:

6.2. Avaliação da amplitude de movimentos das principais articulações ou daquelas comprometidas