A Assistência de enfermagem envolve vários passos a serem seguidos

Introdução

Conforme proposta da atividade pratica supervisionada (ATPS) foram analisados dois artigos que tinham por tema às anotações de enfermagem tanto do ponto de vista ético quanto da qualidade dos registros, em um primeiro momento após analise dos artigos foram respondidas três questões pré elaboradas pelo coordenador, e em segundo momento foi desenvolvido um relatório descritivo tendo como base para reflexão as respostas encontras após analise dos artigos propostos e também de bibliografia complementar.

1. Questões propostas

1.1 Segundo Silva e Areias (2013), no primeiro artigo, quais os itens que devem ser anotados, em prontuário, pela equipe de enfermagem?

Segundo Silva e Areias (2013) devem ser anotados em prontuário dados como ocorrências acometidas com o cliente durante estada na instituição de saúde, verificação de sinais vitais, sinais e sintomas, alterações nas necessidades básicas, punção venosa periférica, soroterapia, medicamentos e curativos, acerca dos cateteres é pertinente à anotação do local e tipo de cateter usado, presença de sinais flogísticos na inserção do cateter, presença de infiltração, edema, dor e tempo de permanência deste dispositivo, devemos anotar os curativos realizados descrevendo o tipo de ferida, localização, tamanho, tipo de tecido encontrado e tipo de exsudado encontrado.

1.2 Ochoa - Vigo et al. (2013), no segundo artigo, discorrem sobre os aspectos fundamentais relacionados à aparência e ao conteúdo das anotações de enfermagem. Quais são esses aspectos?

Segundo Ochoa - Vigo et al. (2013) fazem parte dos aspectos fundamentais relacionados com a aparência  e conteúdo das anotações de enfermagem os seguintes itens:

1. Devem ser feitas de modo objetivo, sem preconceito, valores, julgamentos ou opinião pessoal. A informação subjetiva fornecida pelo cliente, sua família ou outros membros da equipe da saúde deve ser incluída, utilizando aspas para este tipo de informação;
2. Devem conter descrições/interpretações de dados objetivos apoiados em observações específicas;
3. Devem ser evitadas generalizações, inclusive termos vagos como “bom”, “regular”, “comum” e “norma”. Tais descrições tornam-se abertas a múltiplas interpretações, baseadas no ponto de referência do leitor;
4. Devem conter dados descritos de modo mais completo possível, o que inclui a definição de características como tamanho e forma, especificando os dados de forma concreta e objetiva;
5. Devem ser documentados de modo claro e conciso, evitando informações supérfluas, frases longas e vagas;
6. Devem ser escritas de modo legível, com tinta indelével. Os erros na documentação devem ser corrigidos de modo a não oculta o registro inicial. O método mais comumente utilizado envolve o desenho de uma linha sobre o item incorreto, a escrita de “registro incorreto”, e a efetivação do registro. O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito;
7. Devem ser escritas gramatical e foneticamente corretas. O enfermeiro deve incorporar somente aquelas abreviações aprovadas para uso no local de trabalho específico. Termos de gíria, clichês ou rótulos devem ser evitados, a não ser no contexto de uma citação direta.                

1.3 Ochoa - Vigo et al. (2001), no segundo artigo, afirmam a importância da revisão por parte do enfermeiro acerca das anotações realizadas pela equipe de enfermagem. Apontar a finalidade de tal ação apresentada pelos autores.

Segundo Ochoa - Vigo et al. (2001), é necessário que os enfermeiros das unidades de internação revisem periodicamente as anotações feitas por sua equipe, com o propósito de orientar, esclarecer e reforçar o conhecimento dos técnicos, auxiliares e atendes de enfermagem, especialmente sobre aspectos que são relevantes para favorecer a qualidade da assistência de enfermagem visando concretizar o crescimento de toda a equipe em geral.

2 Relatório

A assistência de enfermagem envolve vários passos a serem seguidos, condutas, normas, protocolos e procedimentos, enfim, muita coisa se faz quando se pratica a arte do cuidar, agora imaginem se nada disso pudesse ser provado, é obvio que tanto esforço e dedicação de nada valeriam, pois como diz um dito muito popular nos corredores hospitalares “o que não esta escrito não foi realizado” desta forma podemos compreender que as anotações de enfermagem pesam tanto quanto o próprio procedimento em si, correm notas acerca da enfermagem de que por volta de 1856 Florence Nightigale já orientava que eram necessários que os fatos observados pelas enfermeiras fossem relatados aos médicos, de forma precisa e correta.

O conceito de anotação de enfermagem seria o registro das informações do cliente/paciente, das observações sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implementação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles, a execução das prescrições medicas. (Nóbrega apud Oguisso e Schmidt) 2014.

Vemos que segundo os autores as anotações de enfermagem envolvem tudo que diz respeito ao paciente, são todos os dados indispensáveis à continuidade da assistência, podemos citar como alguns dados as informações básicas relatadas pelos pacientes como alergias, sintomas, aceitação da dieta, se aceitou o banho ou outra conduta de higiene, se possuí acompanhante ou não, esses são alguns pontos básicos a serem relatados, podemos chegar a esses dados apenas com uma boa conversa com nosso paciente, porem as anotações de enfermagem podem e devem conter as especificidades de cada caso, para reunirmos os dados a serem relatados de forma mais direcionada devemos ter um olhar mais clinico ao paciente, deve-se intensificar o exame físico, observação de drenos, feridas, cateteres para infusão venosa, devemos estar muito atentos à monitorização , observar a prescrição medica e relatar os itens administrados tanto quanto qualquer intercorrência  ocorrida com a unidade do paciente, por fim, são inúmeras as responsabilidades de quem assiste e também relata no prontuário do paciente. O profissional de enfermagem deve encarar a responsabilidade do relatório não como um meio fiscalizador de suas funções mais como um meio de segurança para si e para o paciente, aquele profissional dotado de conhecimento, autoconfiança e autocontrole, não teme por seus relatos pois se pauta em conhecimento cientifico ao atender e relatar tal atendimento.