MODELO PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM NO PRONTUÁRIO

MODELO PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM NO PRONTUÁRIO

 “Lembrar que não pode rasurar e caso erre, colocar entre parêntese o erro, escrever a palavra DIGO, colocar vírgula e seguir dando continuidade”.

Das _________às________ horas, paciente segue há (nº) dias de internação:

(  ) Pré-operatório

(  ) Pós-operatório(qual o pós?).

Estado geral:

(  ) Orientado no tempo e espaço

(  ) Calmo

(  ) Apático

(  ) Alegre

(  ) Triste

(  ) Preocupado

(  ) Hostil

(  ) Agitado

(  ) Letárgico

(  ) Torporoso

(  ) Comatoso

Sinais identificados por meio de observação:

(  ) Normocorado / hipocorado

(  ) Acianótico/cianótico

(  ) Anictérico/ictérico

(  ) Em ar ambiente

(  ) Dispneico (em O2/cateter nasal (filtro % / litros por minuto)

(  ) Normotenso/hipotenso/hipertenso

(  ) Normocárdio/taquicárdio

(  ) Afebril/febril

(  ) Integridade da pele

(  ) Traqueostomizado

Deambula ou acamado?

Se deambula:

(  )Tipo de marcha

( ) Deambula com dificuldade (Com auxílio da enfermagem/familiar, auxílio de muletas, bengala, andador, cadeira de rodas)

Se acamado:

(  ) Em cama com grades elevadas

(  ) Qual decúbito

(  ) Encontra-se com restrição mecânica (em que segmento corporal)

(  ) Está com aparelho ortopédico? Especificar.

(  ) Quais os métodos utilizados para evitar lesão por pressão

(  ) Colchão piramidal

(  ) Colchão pneumático

(  ) Placas de proteção

(  ) Edema (classificar em +++) e localização

(  ) Refere ter dormido bem à noite? Especificar

Portando

( ) AVC, PIC, INTRA-CATH, AVP (localização, quais os sinais encontrados: integridade da pele, data do curativo, o que esta sendo administrado/salinizado/heparinizado).

( ) SNG, SNE, PARENTERAL (localização, quais os achados: (jejuno e parenteral: higienização, curativo, assepsia, qual etapa da dieta esta correndo), se aceitou/recusou. Sonda aberta? Drenou quantos ml, qual a característica da secreção...

(  ) SVD (quantidade, qualidade)

(  ) Curativo (tipo de curativo, localização, características da cobertura)

(  ) Apresentando lesão (localização e características)

(  ) Dreno (especificar e quantificar) e localização

Queixas:

(  ) Algia (especificar)

(  ) Êmese (quantos episódios, coloração, características)

Dieta:

(  ) Recusou (especificar)

(  ) Jejum

(  ) Aceitou total/parcial

Medicação

(  ) Medicado conforme prescrição médica

( ) Medicado conforme prescrição, exceto item( nº ), por falta na unidade /recusa do paciente/acompanhante /alergia

( ) Administrado concentrado de hemácias (horário e qual a etapa inicial e final)

Realizado banho:

(  ) Aspersão em cadeira de rodas/ou não (com auxilio/sem auxilio)

(  ) No leito

(  ) Troca de roupas de cama

(  ) Curativo (tipo de curativo, região, material usado para curativo, tipo de ferida visualizada por grau/fase/tipo de tecido visualizado)