Avaliação Vitalidade Fetal

Avaliação da vitalidade fetal

Propedêutica para avaliar a vitalidade fetal inclui observação de movimentação fetal, cardiotocografia, perfil biofísico fetal e dopplervelocimetria. Sendo aplicados para gestações de alto risco.

É indicado para situações de risco do comprometimento da oxigenação fetal, como em doenças maternas (síndromes hipertensivas, endocrinopatias, cardiopatias, pneumopatias, doenças do tecido conjuntivo, nefropatias, hemopatias, trombofilias, desnutrição, neoplasias), intercorrências da gestação (RCF, pós-datismo, antecedentes obstétricos desfavoráveis, alterações do liquido amniotico, rotura prematura de membranas, gemelidade, placenta prévia), doenças fetais (anemias fetais, cardiopatias, malformações e infecções)

Dopplervelocimetria

Avalia a circulação materna (artérias uterinas), fetoplacentária (arterias umbilicais) e fetal (artéria cerebral média, aorta abdominal, renais, ducto venoso e seio transverso). Possibilita estudar a hemodinâmica fetal em resposta a oxigenação. É utilizado em risco de insuficiência placentária

Modalidades de aparelhos de US com doppler:

• Contínuo: restringe-se à identificação e monitorização da frequência cardíaca fetal.
• Pulsado: geralmente junto com a US bidimensional. Mede a velocidade dento dos vasos
• Mapeamento colorido do fluxo sanguíneo: avaliação hemodinâmica, com identificação da presença de fluxo e a direção deste

Obtenção de sonogramas: Alguns cuidados na obtenção do sonograma de um vaso

• Identificar o vaso a ser estudado
• Verificar se FCF está entre 110 e 160 (normal)
• Certificar-se da ausência de movimentação respiratória fetal
• Determinar local de incidência do feixe acústico sobre as umbilicais (quanto mais proximo da placenta, menor a resistência)
• Fixar filtro de janela em 50 Hz
• Ajustar a janela ao lumen do vaso avaliado

Interpretação dos sonogramas: Cada vaso apresenta uma curva de normalidade relacionada a idade gestacional.

Modificações fisiológicas observadas nas artérias umbilicais: No primeirto trimestre não se observa fluxo diastólico. Após 14 semanas de gestação, espera-se que o fluxo diastólico tenha se tornado positivo por causa da diminuição da resistência placentária decorrente da primeira onda de invasão trofoblástica. Com evolução da placentação ocorre aumento do fluxo diastólico

Indicações e aplicabilidade da dopplervelocimetria:

• Avaliação da insuficiência placentária: a função placentária pode ser avaliada por meio da circulação uteroplacentária (artérias uterinas), com 26 semanas de gestação, e fetoplacentária (umbilicais), entre 20 e 26 semanas. O doppler das uterinas normal é com fluxo diastólico elevado
• Doppler das artérias uterinas: Resultados anormais decorre de invasão trofoblastica inadequada, aumentando a resistência vascular, relacionando-se a maior RCF e pré-eclâmpsia. Observa-se no sonograma por: indice dopplervelocimétricos elevados; incisura protodiastólica em ambas artérias, persistindo após a 24 a 26 semana de gestação
• Doppler das artérias umbilicais: reflete a resistência placentária, que pode estar aumentada por placentação inadequada, infartos e/ou tromboses. Podem ser dimensionados por altos indices dopplervelocimétricos, diminuição ou ausência de fluxo diastólico final ou fluxo diastólico reverso. Aumento na relação sístole/diástole começa a ser observado quando 30% da placenta está comprometida e fluxo ausente ou reverso ocorre quando pelo menos 70% da vasculatura  da placenta está lesionada
• Avaliação da hemodinâmica fetal: Na presença de anormalidades nas umbilicais, deve-se considerar insuficiência placentária -> menor oferta de nutrientes -> RCF e hipóxia. A resposta a hipóxia é centralização da circulação fetal, onde há redistribuição do fluxo para áreas nobres como cérebro, coração e adrenais, sendo representado por alteração no território arterial com consequente anormalidade em território venoso
• Território arterial, artéria cerebral media: é o primeiro a alterar, mediante hipoxemia há aumento do fluxo sanguíneo na diástole com diminuição dos índices de pulsatilidade
• Territorio venoso, VCI, ducto venoso e umbilical: ducto venoso é o territorio de escolha
• Acompanhamento das gestações com diagnóstico de insuficiência placentária: caso ainda tenha fluxo diastólico final positivo nas umbilicais e os fetos tenham ACM normal, o acompanhamento é ambulatorial 2x/semana, desde que a doença da mãe esteja estável. Se houver centralização fetal deve-se internar para avaliar a vitalidade fetal e controle clinico materno. Em caso de fluxo ausente ou reverso, deve-se internar. Os momentos para terminar a gestação são: imediato (risco de morte materna, diastole reversa de umbilicais, ducto venoso com indice de pulsatilidade para veias superior a 1,5, perfil biofisico fetal < ou = a 6 e desacelerações de repetição; mediato: após uso de corticosteroide antenatal, ducto venoso com pulsatilidade entre 1 e 1,5 e oligoâmnio

Cardiotocografia anteparto

Análise de parâmetros que estudam efeitos da hipoxemia no SNC e na FC.

Cardiotocografia de repouso: Desacelerações, principalmente tardias, no período anteparto, traduz baixa reserva fetal em oxigênio.

Parâmetros para FC fetal:  

• Linha de base: média aproximada dos valores da FC fetal, avaliada em qualquer segmento de 10min do traçado da cardiotoco, excluindo-se os segmentos que a variação da FC tenha difereinças superiores a 25bpm, acelerações e desacelerações. A causa mais grave de taquicardia é hipoxemia fetal crônica, também pode ser hipertermia materna, infecção ovular, drogas parassimpaticolíticas e uterolíticas, excesso de atividade fetal. Bradicardia tem como causas mais comuns pós-datismo e uso de betabloq, algumas arritmias e sofrimento fetal terminal
• Variabilidade: oscilação da linha de base da FC fetal, interação do SNA simpático e parassimpatico. A diminuição pode ser verificada em hipóxia, sono fisiológico fetal, drogas e prematuridade. O aumento pode ser identificado em movimentação excessiva e hipoxemia aguda. O padrão sinusoidal tem ondas em formato de sino, com amplitude de 5 a 15bpm, padrao monótono, ritmo fixo e regular, que não se altera após estímulos
• Acelerações transitórias:  ascensão abrupta (inicio e pico <30s) da FC fetal, cujo pico é superior ou igual a 15bpm em relação a linha de base, com duração minima de 15s e máxima menor que 2min. Inferior a 2 semanas é quando o pico atinge 10bpm, com duração = ou superior a 10s. Aceleração prolongada é quando está entre 2 e 10mins, acima de 10 é mudança de linha de base.
• Desacelerações: relacionam-se com as contrações uterinas. É classificada em precoce, tardia e variáveis. Aceleração e desaceleração prolongadas se assemelham na queda da FC fetal, de forma rápida ou lenta, de amplitude variável mas superior a 15bpm, com duração de 2 a 10mins e retorno a linha de base. Se durar mais de 10 min é mudança de linha de base

[pic 1]

Interpretação da cardiotocografia: O indice é o somatório das pontuações, o feto é classificado em ativo (4 e 5 –normal), hipoativo (2 e 3- suspeito) e inativo (0 e 1- anormal)

[pic 2]

Cardiotocografia estimulada

Altera o estado de sono para vigília, complementando a de repouso em resultados suspeitos. O estímulo pode ser sônico, mecânico ou vibratório.

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