Transição da circulação fetal para a do recém-nascido

1. INTRODUÇÃO

A embriogênese do coração estará completa a partir da quarta semana do desenvolvimento fetal, quando todas as estruturas cardíacas estarão formadas como no adulto. Durante o restante da gestação, o coração do feto crescerá pelo ganho de massa. Desta forma, o primeiro mês de gestação é a fase onde os agentes teratogênicos têm maior importância na gênese das cardiopatias estruturais.

O coração é um órgão vital que podemos representar esquematicamente como duas bombas hidráulicas funcionando em série (Figura 1). O lado direito, átrio e ventrículo direito, recebendo o sangue venoso das veias cavas e direcionando para os pulmões através da artéria pulmonar e o lado esquerdo, átrio e ventrículo esquerdo, recebendo o sangue, oxigenado nos pulmões, pelas quatro veias pulmonares e encaminhando-o para distribuição no organismo através da artéria aorta.

Figura 1 – Representação esquemática do coração como duas bombas hidráulicas.

2.CIRCULAÇÃO FETAL

No feto a placenta é o órgão responsável pela oxigenação sanguínea e como os pulmões não estão funcionando, o sangue fetal deverá percorrer um trajeto diferente, com alguns desvios necessários (Figura 2).

O sangue oxigenado na placenta, passa pela veia umbilical em direção a veia cava inferior, sendo grande parte desviado do sistema porta através do ducto venoso (primeiro desvio). Ao chegar ao átrio direito a maior parte é direcionada ao forame oval (segundo desvio), átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e aorta. A outra parte irá misturar-se ao sangue proveniente da veia cava superior, seguindo para o ventrículo direito, artéria pulmonar e pelo ducto arterial (terceiro desvio) atingindo a aorta descendente. Este trajeto privilegia o pólo cefálico fetal com um sangue mais saturado de oxigênio.

Figura 2 – representação esquemática da circulação fetal

3. TRANSIÇÃO DA CIRCULAÇÃO FETAL PARA A DO RECÉM-NASCIDO

Ao nascimento, com a interrupção do fluxo da veia umbilical e a expansão dos pulmões, ocorre um aumento do fluxo pulmonar e consequente incremento do retorno de sangue ao átrio esquerdo através das veias pulmonares, aumentando a sua pressão o que levará ao fechamento fisiológico do forame oval. O fechamento anatômico ocorrerá posteriormente com a fusão da membrana do forame oval à parede do átrio esquerdo. Paralelamente o aumento da saturação de oxigênio no sangue e algumas substancias vasoconstritoras, estimularão a contração e o fechamento do ducto arterial, que ocorrerá durante a primeira semana de vida.

A constatação de sopro cardíaco nos primeiros dias de vida geralmente deve-se a patência do canal arterial, não constituindo em patologia. Os mecanismos responsáveis pela manutenção do canal arterial aberto serão discutidos posteriormente.

4. DIFERENÇAS ENTRE O CORAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO E DAS CRIANÇAS MAIORES

Macroscopicamente comparando o coração do recém-nascido com o de uma criança com mais de um ano de vida, observa-se um maior volume do átrio direito e uma hipertrofia relativa das paredes do ventrículo direito, que ocorre devido às características da circulação fetal.

No feto tanto o ventrículo esquerdo como o direito está em contato direto com a aorta torácica, ambos trabalhando contra a pressão sistêmica ocasionando uma simetria das paredes e cavidades destas câmaras.

O átrio direito é o responsável pela distribuição de todo o volume sanguíneo das duas circulações. Para o ventrículo direito através da valva tricúspide, e para o ventrículo esquerdo através do forame oval, átrio esquerdo e valva mitral. Este fato explica a sobrecarga volumétrica do átrio direito observada em recém-nascidos.

Há também diferenças microscópicas. Durante a vida fetal o coração ganha massa muscular principalmente devido à multiplicação celular com aumento do número de miócitos (fase hiperplásica). Com a proximidade do termo há uma tendência à redução da atividade mitótica, com o ganho de massa ocorrendo também por crescimento celular (hipertrofia). Nos primeiros cinco dias de vida observa-se crescimento tanto por hiperplasia quanto hipertrofia celular (fase intermediária). A partir do décimo quarto dia de vida instala-se a fase definitiva (fase hipertrófica), quando o coração só crescerá por aumento do tamanho dos miócitos, não ocorrendo mais multiplicação celular.

5. ATIVIDADE ELÉTRICA DO CORAÇÃO

As células cardíacas têm a capacidade de gerar atividade elétrica através da despolarização ocasionada pelo movimento de íons através das membranas celulares.

Alguns grupos de células possuem características que as possibilitam comandar a geração e a propagação do impulso elétrico e compõe um tecido especializado de geração e condução elétrica.

São eles: o nó sinoatrial, localizado na região póstero-superior do átrio direito, próximo à entrada da veia cava superior, as fibras internodais, o nó atrioventricular, localizado próximo à valva tricúspide, o feixe atrioventricular com seus ramos direito e esquerdo e as fibras de Purkinje nos ventrículos (Figura 3).

O impulso elétrico origina-se no nó sinoatrial (1), dirige-se ao nó atrioventricular (2), onde ocorre um retardo de condução e desce para os ventrículos através do feixe átrioventricular (3) e fibras de Purkinje