A NUTRIÇÃO QUESTIONÁRIO

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE

DISCIPLINA DE BIOESTATÍSTICA

Nome do(a) aluno(a):_____________________________________________________________

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Bloco A - Geral	Codificação
A1. Qual o seu sexo? Masculino Feminino	A1 __
A2. Qual a sua idade? ___ ___anos	A2 __ __
A3. Qual a cor da sua pele? Branca Preta Amarela Parda Indígena	A3 __
A4. Qual o seu estado civil? Solteiro(a) Casado(a)/união estável   Separado(a)/divorciado(a) Viúvo(a)	A4 __
A5. Qual a sua escolaridade? Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo Ensino superior incompleto Ensino superior completo	A5 __
A6. Qual a sua renda mensal? __________ reais	A6 ________
Bloco B – Antropometria
B1. Você sabe o seu peso (mesmo que seja o valor aproximado)? SE ESTIVER GRÁVIDA, PERGUNTE O PESO ANTES DE ENGRAVIDAR          __ __ __ Kg       (999) Não sabe ou não quis informar	B1 __ __ __
B2. Qual a sua altura?          __m__ __cm      (999) Não sabe ou não quis informar	B2 __ __ __
Bloco C – Hábitos de vida
C1. Você fuma?  Não Sim	C1 __
C2. Quantas horas você costuma dormir por dia considerando dias de semana (de segunda a sexta-feira)?       __ __ horas __ __minutos	C2h__ __ C2m__ __
C3. Como você considera o seu sono? Muito bom Bom Regular Ruim Muito ruim	C3 __
C4. Você toma remédio para dormir? Não Sim	C4 __
C5. Você costuma tomar remédio sem indicação médica? Não Sim	C5 __
C6. Você realiza atividade física? Não 🡪 IR PARA A PERGUNTA C8 Sim	C6 __
C7. Quantas horas de atividade física por semana você realiza? Menos de 150 minutos 150 minutos ou mais (9) Não se aplica	C7 __
C8. Como você considera a sua alimentação? Muito boa Boa Regular Ruim Muito ruim	C8 __
C9. Quantas refeições você realiza (considerando café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia)?       __ refeições	C9 __
Muito obrigado(a) pela sua participação!

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