Estudo De Caso

1.0 INTRODUÇÃO

O presente trabalho é parte integrante da disciplina de Estágio Supervisionado da Área Hospitalar, do curso de Enfermagem da Faculdade Anhanguera de Sorocaba, no setor Clínica Médica, sob a orientação e supervisão do Prof. Enf. Clarindo Lamounier Júnior, visando à importância das etapas da SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) para melhor qualidade da assistência.

No trabalho, foi realizado o exame físico do paciente, coleta de dados e informações do prontuário e realizado uma pesquisa sobre a fisiopatologia, exames realizados, interpretação dos resultados e medicações utilizadas no paciente.

Paciente de sexo masculino com 19 anos, internado com hipótese de diagnóstico de Farmacodermia.

2.0 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Visar à importância da SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) para uma melhor qualidade da assistência prestada, de acordo com as necessidades individuais do paciente.

2.2 Objetivos Específicos

- Compreender e interpretar os dados relevantes apresentados por um paciente com Farmacodermia.

- Compreender a fisiopatologia da doença, seus sinais e sintomas.

- Interpretar os resultados dos exames.

- Compreender os mecanismos de ação e a indicação das medicações prescritas.

- Realizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).

Desenvolver estudo de caso baseado na metodologia cientifica da sistematização da assistência de enfermagem, implementando o processo de Enfermagem e suas cinco fases que compreendem a investigação, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação da assistência e avaliação da assistência. E então, desenvolvendo uma assistência de enfermagem planejada e integral, conforme a necessidade de cada cliente, visando assim proporcionar segurança melhorar a qualidade da assistência prestada com maior credibilidade aos profissionais de enfermagem.

3.0 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

3.1 Histórico do Cliente

a) Histórico da moléstia atual:

Cliente deu entrada Na Santa Casa de Sorocaba com HD de Farmacodermia, cliente relata procurou a unidade de pronto atendimento da Zona Leste com a garganta inflamada, onde foi prescrito Cetoprofeno 50mg VO de 12/12h por sete dias, ao iniciar o tratamento relata apresentar prurido e lesões em pele, retornando ao pronto atendimento onde começou a sentir dor abdominal intensa, sendo encaminhado ao pronto atendimento da Santa Casa de Sorocaba, onde foram realizados exames laboratoriais e físicos e fechado o diagnóstico.

b) História Pregressa:

Nega patologias de base e cirurgias anteriores.

c) Interação Social:

19 anos, solteiro, reside no bairro Paineiras a 18anos, juntamente com seus pais e dois irmãos mais novos, na casa de seus pais, encontra-se desempregado a dois meses, porém refere ser auxiliar de escritório.

3.1.1 Coleta de Dados:

Nome: G.H.S.C. Idade: 19anos Raça: Moreno

Profissão: Auxiliar de Escritório Estado Civil: Solteiro Número de filhos: 0. Procedência: PA Zona Leste.

Dia de Internação: 20/10/2014 Queixas: Dor ABD e prurido pelo corpo.

Doenças Preexistentes: Nega.

Antecedentes familiares: Pai portador de HAS.

Fatores de Risco: HAS Medicamentos utilizados em casa: Nega.

3.1.2 Exame Físico

Data: 22/10/2014 Diagnóstico Médico: Farmacodermia

Frequência Cardíaca: 70bat/min Frequência Respiratória:21mov/min Pressão Arterial: 130/80mm/Hg Temperatura: 36.5 Glicemia Capilar: s/m.

Tipo morfológico: Normolíneo Estado Nutricional: Nutrido, com Dieta Geral Liberada.

Nível de Consciência: Consciente, Orientado quanto a tempo e espaço, contactua;

Movimentação: Deambula sem auxilio, movimentos finos e grossos preservados;

Pele//tecidos: Hidratado, corado, íntegros, sem lesões cutâneas aparentes;

Mucosas: hidratadas, coradas, úmidas, integras;

Crânio: Normocefálico, arredondado e simétrico;

Olhos: Simétricos, límpidos e brilhantes; pálpebras com oclusão completa; conjuntiva palpebral rósea e bulbar transparente; esclerótica branca e limpa; pupilas isocóricas, redondas e reativas à luz;

Ouvido: Acuidade auditiva adequada, sem presença de hiperemia, edema, lesões e sangramentos, com presença de cerume;

Nariz: Simétrico, com boa distribuição de pelos;

Boca / Cavidade Oral: Hidratada, mucosa integra, dentição adequada, higiene oral preservada;

Pescoço: Simetria e mobilidade preservadas, com artérias carótidas e veias jugulares não visíveis à inspeção. Cadeia ganglionar insensível e indolor à palpação. Glândula tireóide invisível à inspeção e não palpável, indolor à palpação. Traquéia sem desvios aparentes.

Tórax: Tórax de formato normal, com pele íntegra e corada, umidade, lubrificação e turgor preservados. Movimentação e expansibilidade da caixa torácica simétrica em face anterior e posterior, com amplitude, profundidade ritmo preservados, frêmito tátil palpável anteroposteriormente, sensibilidade indolor à palpação, percussão com sons simétricos em ambos os pulmões, nas faces anterior e posterior, com som claro pulmonar nos ápices, maciço na porção média e timpânico nas bases, sons respiratórios normais à ausculta com som broncovesicular