As Bases Teóricas e Práticas em Enfermagem

[pic 1]	CURSO DE ENFERMAGEM
Componente	Bases Teóricas e Práticas em Enfermagem I
Docente	Alexandra Silva.
Estudo de Caso Clínico

Cliente JVC, internado na clínica médica, com diagnóstico médico à esclarecer.

História da moléstia atual: Há 05 dias apresentou desconforto respiratório.

Anamnese: 

Identificação: idade: 70 anos; sexo: masculino; cor: branca; grau de instrução: ensino fundamental completo; estado civil: casado; nº de filhos: 02, adultos; ocupação: comerciante; naturalidade: Alagoinhas - Ba; crença religiosa: católica; Procedência: residência. Endereço: Rua das Árvores Tortas, 456 – Jdim Bahia – BA; casa própria de alvenaria com rede de água e esgoto.

Situação de vida, percepções e expectativas do cliente: chegou trazido por familiares, em cadeira de rodas. Independente para atividades diárias. Nega alergias e cirurgias anteriores; nega patologias ou uso de medicamentos.  Antecedentes Familiares – nada a declarar.

Padrões de manutenção da saúde: alimentação: refere alimentação irregular,  “come o que dá, quando dá”, 2 vezes ao dia; Hidratação: refere ingerir, em média, 1l/ dia; sono e repouso: dorme, em média, 3 hs de sono não reparador, referindo piora progressiva há alguns meses, fazendo uso de mais travesseiros; eliminações urinárias: nega nictúria, disúria e urgência urinária, refere quantidade e característica normais; eliminações intestinais: a cada 3-5 dias, características endurecidas e dolorosas; Atividade física: sedentário; Lazer: assistir televisão; Atividade sexual: refere estar abstinente há vários meses; Hábitos: nega uso de drogas ilícitas; é tabagista de aproximadamente 15 cigarros / dia.  

Exame físico:

Geral: Agitado, pouco colaborativo; compreende as solicitações, aparência cansada.

Sinais vitais: PA= 145 X 95 mmHg; P= 120 bat/min; FR= 38 ipm; T= 385 ; Nega dor. Dados antropométricos: Altura= 1, 67 m; Peso= 78 kg; Circunferência abdominal= 140 cm.

Específico: Locomotor: sem déficit motor; Neurológico: consciente, orientado, Glasgow= 15; refere dormir pouco pois acorda várias vezes com falta de ar; Cardiovascular: bulhas arrítmicas, normofonéticas, sem sopros, pulsos cheios e palpáveis, perfusão periférica diminuída (5s), cianose de extremidades; acesso venoso periférico puncionado em dorso do antebraço direito; Pulmonar: aumento do diâmetro Antero-posterior; dispneico em repouso, fazendo uso de musculatura acessória intercostal, murmúrios vesiculares presentes e diminuídos bilateralmente, sibilos e roncos difusos, apresentado tosse com expectoração em média quantidade de coloração amarelada; Digestório: boca: sem anormalidades; Abdome: globoso, ruídos hidroaéreos ativos globalmente, flácido e indolor, timpânico; Gentio-urinário: sem alterações; Tegumentar: mucosas descoradas; turgor e elasticidade pouco diminuídos.