Correlação Entre Os Cuidados Com A Ventilação Mecânica E O Processo De Enfermagem

CAPÍTULO 10: FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Joel Cláudio Heimann, José Eduardo Krieger e Roberto Zatz

I. INTRODUÇÃO:

A função do sistema cardiovascular pode ser quantificada por meio de grandezas físicas. Uma destas é a pressão que o sangue exerce sobre a parede das grandes artérias, denominada pressão arterial. Alguns indivíduos desenvolvem, a partir de um determinado momento da vida, uma pressão arterial acima de certos valores aceitos como normais. A fisiopatologia desta elevação crônica da pressão arterial é uma temática muito complexa, até mesmo por não haver, ainda hoje, uma definição precisa de hipertensão arterial. Neste capítulo será discutida uma parte do que é conhecido a respeito dos principais mecanismos responsáveis pela geração e manutenção da hipertensão arterial.

II. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS DA HIPERTENSÃO ARTERIAL:

A pressão arterial é uma variável cuja distribuição na população é gaussiana: os valores de pressão arterial distribuem-se de modo contínuo e simétrico entre um valor mínimo e um valor máximo (Fig. 10-1), o que torna difícil estabelecer um ponto de corte acima do qual o indivíduo passa a ser considerado hipertenso. Na verdade, a definição de hipertensão arterial tem de certo modo uma natureza estatística: trata-se de um desvio da normalidade, no qual os níveis pressóricos dos indivíduos acometidos situam-se cronicamente acima de um determinado limite, estabelecido por convenção. O limite atualmente adotado é o de 135 mmHg para a pressão sistólica e de 85 mmHg para a pressão diastólica. É comum o uso exclusivo do nível de pressão diastólica como critério diagnóstico, embora o efeito deletério da hipertensão sistólica esteja bem estabelecido.

A dificuldade em se diagnosticar a hipertensão arterial é ainda agravada pela variabilidade da pressão arterial em cada indivíduo. A pressão arterial varia de acordo com a hora do dia, com o grau de atividade física e com o estado emocional, podendo ser influenciada até mesmo pela presença do médico (“hipertensão do jaleco branco”).. Essas características tornam imperativa a adoção de procedimentos padronizados para a medida da pressão arterial e para o diagnóstico da hipertensão arterial. Por exemplo, a determinação da pressão arterial deve sempre ser feita por pessoal devidamente treinado, com o paciente na mesma posição (deitado ou sentado), em ambiente tranqüilo e sempre no mesmo horário, devendo-se medir a pressão arterial mais de uma vez em uma mesma consulta. Para se estabelecer o diagnóstico de hipertensão arterial é ainda necessário que a pressão arterial esteja alta em três consultas sucessivas, para evitar que uma elevação acidental e temporária seja erroneamente interpretada (e tratada) como se fosse uma condição permanenete.

Uma vez cumpridos adequadamente esses procedimentos diagnósticos, é possível observar que a hipertensão arterial é um distúrbio extremamente freqüente. Se por exemplo estabelecermos como ponto de corte uma pressão diastólica de 85 mmHg, a prevalência da hipertensão (ou seja, a porcentagem de hipertensos em um determinado momento), chega a superar os 25% da população geral. Se considerarmos a subpopulação de adultos do sexo masculino com idade superior a 40 anos, essa prevalência pode ultrapassar 50%. Fica fácil assim entender o impacto social da hipertensão arterial, já que a agressão mecânica imposta ao sistema cardiovascular e renal por um aumento crônico da pressão arterial reflete-se no alto risco que apresentam os pacientes hipertensos de desenvolver vasculopatias graves. Dentre estas, as mais conhecidas pela população, por seu caráter dramático e por sua enorme divulgação pelos meios de comunicação, são as coronariopatias e os acidentes vasculares cerebrais. Mais insidiosa, mas igualmente deletéria, é a hipertrofia cardíaca, conseqüência da maior quantidade de trabalho mecânico realizado pelo coração quando a pressão arterial (pós-carga) está elevada. Essa hipertrofia acaba comprometendo a oxigenação do miocárdio e o próprio desempenho cardíaco, levando à insuficiência cardíaca. Outra complicação silenciosa mas potencialmente letal da hipertensão é a insuficiência renal crônica . Através de mecanismos ainda não totalmente esclarecidos, a exposição do tecido renal durante muitos anos a altas pressões de perfusão leva uma parte dos pacientes a desenvolver uma fibrose crônica do parênquima renal, que termina causando a perda irreversível da função desse órgão. Finalmente, uma pequena parcela dos hipertensos desenvolve hipertensão maligna, na qual a pressão arterial eleva-se muito rapidamente, levando à progressão acelerada de todas as complicações descritas acima.

Apesar de sua alta prevalência, da gravidade de suas complicações e do fato de ser conhecida há mais de 1 século, a hipertensão ainda representa em grande parte um enigma quando se consideram suas causas. Na verdade, apenas em cerca de 10% dos pacientes hipertensos é possível identificar uma causa definida para a elevação da pressão arterial, como por exemplo uma produção anômala de aldosterona (hiperaldosteronismo primário) ou um estreitamento arterial renal (hipertensão renovascular). Nesses casos, a hipertensão é conhecida como hipertensão secundária, em contraposição ao conceito de hipertensão primária, ou hipertensão essencial. Nesta, que representa cerca de 90 % de todas as hipertensões, não se consegue encontrar uma causa definida para o distúrbio. Isso não significa que a hipertensão arterial seja uma condição incompreensível para a Medicina. Na verdade, um número crescente de evidências clínicas e experimentais indica com clareza cada vez maior que a hipertensão não pode ser considerada como o resultado de um único agente ou fator etiológico. De acordo com os conceitos mais modernos, a hipertensão primária resulta da interação entre fatores genéticos (ou seja a disfunção de um ou mais genes) e fatores ambientais (consumo excessivo de sal, obesidade, fumo, entre outros).

Embora nosso conhecimento sobre a etiologia da hipertensão arterial seja ainda fragmentário, sabemos muito hoje em dia sobre os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nesse processo. O conhecimento desses mecanismos é essencial para se compreender não apenas o funcionamento do sistema cardiovascular sob pressão arterial elevada, como também os princípios básicos da terapêutica da hipertensão arterial.. Nas seções seguintes, esses mecanismos serão considerados em detalhe, a começar pela hemodinâmicas normal do sistema circulatório.

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