MODELO PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM NO PRONTUÁRIO
Por: Josy Mota • 19/2/2020 • Trabalho acadêmico • 664 Palavras (3 Páginas) • 3.881 Visualizações
MODELO PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM NO PRONTUÁRIO
“Lembrar que não pode rasurar e caso erre, colocar entre parêntese o erro, escrever a palavra DIGO, colocar vírgula e seguir dando continuidade”.
Das _________às________ horas, paciente segue há (nº) dias de internação:
( ) Pré-operatório
( ) Pós-operatório(qual o pós?).
Estado geral:
( ) Orientado no tempo e espaço
( ) Calmo
( ) Apático
( ) Alegre
( ) Triste
( ) Preocupado
( ) Hostil
( ) Agitado
( ) Letárgico
( ) Torporoso
( ) Comatoso
Sinais identificados por meio de observação:
( ) Normocorado / hipocorado
( ) Acianótico/cianótico
( ) Anictérico/ictérico
( ) Em ar ambiente
( ) Dispneico (em O2/cateter nasal (filtro % / litros por minuto)
( ) Normotenso/hipotenso/hipertenso
( ) Normocárdio/taquicárdio
( ) Afebril/febril
( ) Integridade da pele
( ) Traqueostomizado
Deambula ou acamado?
Se deambula:
( )Tipo de marcha
( ) Deambula com dificuldade (Com auxílio da enfermagem/familiar, auxílio de muletas, bengala, andador, cadeira de rodas)
Se acamado:
( ) Em cama com grades elevadas
( ) Qual decúbito
( ) Encontra-se com restrição mecânica (em que segmento corporal)
( ) Está com aparelho ortopédico? Especificar.
( ) Quais os métodos utilizados para evitar lesão por pressão
( ) Colchão piramidal
( ) Colchão pneumático
( ) Placas de proteção
( ) Edema (classificar em +++) e localização
( ) Refere ter dormido bem à noite? Especificar
Portando
( ) AVC, PIC, INTRA-CATH, AVP (localização, quais os sinais encontrados: integridade da pele, data do curativo, o que esta sendo administrado/salinizado/heparinizado).
( ) SNG, SNE, PARENTERAL (localização, quais os achados: (jejuno e parenteral: higienização, curativo, assepsia, qual etapa da dieta esta correndo), se aceitou/recusou. Sonda aberta? Drenou quantos ml, qual a característica da secreção...
( ) SVD (quantidade, qualidade)
( ) Curativo (tipo de curativo, localização, características da cobertura)
( ) Apresentando lesão (localização e características)
( ) Dreno (especificar e quantificar) e localização
Queixas:
( ) Algia (especificar)
( ) Êmese (quantos episódios, coloração, características)
Dieta:
( ) Recusou (especificar)
( ) Jejum
( ) Aceitou total/parcial
Medicação
( ) Medicado conforme prescrição médica
( ) Medicado conforme prescrição, exceto item( nº ), por falta na unidade /recusa do paciente/acompanhante /alergia
( ) Administrado concentrado de hemácias (horário e qual a etapa inicial e final)
Realizado banho:
( ) Aspersão em cadeira de rodas/ou não (com auxilio/sem auxilio)
( ) No leito
( ) Troca de roupas de cama
( ) Curativo (tipo de curativo, região, material usado para curativo, tipo de ferida visualizada por grau/fase/tipo de tecido visualizado)
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