FICHA DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO

Prática em Atenção Farmacêutica[pic 1]

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       FICHA DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO

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Prontuário n° 001	Plano de saúde: SUS
Responsável pelo atendimento: AMAURY	Data: 01/11/2017

DADOS PESSOAIS E SOCIO-DEMOGRÁFICOS	Nome: VERA ALVES DA CRUZ
Sexo:  (  ) Masculino    ( X ) Feminino	Data nasc.: 20/03/1949	Idade: 69
Estado Civil: (  ) Solteiro    ( x) Casado    (   ) Viúvo   (   ) Outro
Naturalidade: Salvador	Escolaridade: Ensino médio completo
Ocupação: Dona de casa	Crença religiosa: Católica
Filhos: 2	Idade dos mesmos: 28 e 36
Escolaridade do cônjuge: Ensino médio completo
Ocupação do cônjuge: Funcionário Público
Etnia:  (  ) Branca    ( x) Negra    (  ) Parda    (   ) Índia    (   ) Oriental    (   ) Latina
Renda familiar:  (   ) < 1 SM      (   ) 1 – 2 SM      (  x ) 3 – 4 SM      (   ) > 4 SM
Endereço: Rua Alice Tibiriçá, 199, Luiz Anselmo.
Telefone: 3380-6002	Telefone:
E-mail: não possui

        

INFORMAÇÕES ADICIONAIS	Tipo sanguíneo:  ( x ) O +    (   ) O -    (   ) A +    (   ) A -    (   ) B +    (   ) B -    (   ) AB +    (   ) AB -
Peso: 70	Altura 1,50	IMC 31,11	PA 15/7	Glicemia 159
Medida de circunferência abdominal: 110	Medida de circunferência quadril:
Gestante: ( x ) Não    (   ) Sim	Período:	Amamentando: (  x ) Não    (   ) Sim
Menstruação regular: (   ) Sim    (   ) Não	Periodicidade:
Menopausa: ( x ) Sim        (   ) Não	Quando:  51a	Sintomas:
Método anticoncepcional: (   ) DIU   (   ) Pílula    (   ) Camisinha    (   ) Injeção    (   ) Tabelinha
(   ) Micro pílula    (   ) Pílula do dia seguinte    (   ) Implante    (   ) Diafragma    (   ) ______________
Intervenção cirúrgica: Vesícula	Quando:  5 anos
Intervenção cirúrgica:	Quando:
Intervenção cirúrgica:	Quando:
Intervenção cirúrgica:	Quando:

ENFERMIDADES ATUAIS	(  x ) HAS        (   ) TB (  x) DM        (  ) Dislipidemia	Quando:  Há  24 anos
(   ) Hipotiroidismo        (   ) Asma (   ) Hipertiroidismo        (   ) HIV/AIDS	Quando:
Patologia:	Quando:
Patologia:	Quando:
Patologia:	Quando:
Patologia:	Quando:
Patologia:	Quando:
Alergias:
Queixa principal:  Edema,

ENFERMIDADES PREGRESSAS	Patologia:	Quanto tempo:
Patologia:	Quanto tempo:
Patologia:	Quanto tempo:
Patologia:	Quanto tempo:
Patologia:	Quanto tempo:

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