O TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PARA PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL PARA MICROVASOS (PEIM)

Nome completo: _______________________________________________________                                          CPF:______________________________RG:_________________________________

O PROCEDIMENTO

Trata-se de um tratamento alternativo para eliminar ou melhorar a visualização de pequenos vasos e telangiectasias, sem alteração patológica, apenas para fins estéticos. Consiste na introdução de uma substância química (Glicose hipertônica) dentro de luz do vaso, acarretando uma micro trombose e subsequente fibrose, resultando em melhor visual da região. Os microvasos correspondem ao termo telangiectasias, que designa os vasos cutâneos visíveis que medem 0,1 à 1 mm de diâmetro. Podem se apresentar como linhas fracamente eritematosas até um aspecto roxo e elevado, como cachos de uva. Muitas vezes, nota-se a conexão com as veias reticulares (entre 2 e 4 mm de diâmetro), maiores e nutridoras dessas microvarizes. A substância introduzida agride internamente o endotélio venoso da área em contato com o produto químico, promove uma endofibrose com agregação plaquetária, formando um microcoágulo. A luz do microvaso uma vez ocluída, deixa de ter fluxo sanguíneo, deixando de ter função no organismo. Consequentemente, as células imunológicas digerem esses pequenos vasos.Os resultados dependem de uma série de fatores, mas principalmente da resposta individual de cada organismo.

POSSÍVEIS DESCONFORTOS E REAÇÕES

O procedimento estético para microvasos gera uma sensação de ardência no local.

CONTRA INDICAÇÕES

Hiperpigmentação, formação de coágulos, úlceras, patologia oncológica, diabetes, doenças cardíaca, renal ou hepática, alergia à glicose hipertônica, gestantes e lactantes, pacientes com quaisquer doenças crônicas.

RECOMENDAÇÕES PRÉVIAS AO TRATAMENTO

Evitar ingestão de bebidas alcóolicas nos dias anteriores ao procedimento; não depilar o local ou raspar o local a ser tratado no dia da sessão; não utilizar cremes ou óleos na região tratada no dia da sessão; se possível tomar banho antes da sessão e usar sabonetes bactericidas, evitando banhos muito quentes.

RECOMENDAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO

Não realizar atividades físicas, atividades de impacto ou carregar grandes pesos nas primeiras 72 horas após cada sessão, Não se expor ao sol enquanto estiver com vestígios e sinais da aplicação na região, lavar os locais de lesão com sabão ou sabonete pelo menos 1x ao dia, após lavar, utilizar as pomadas: Nebacetin ou genérico e Dexametasona 4 mg, em todas as lesões, independente da ordem durante 15 dias.

DEMAIS EXPLICAÇÕES

Este procedimento pode gerar hematomas, edema, hiperemia e pústulas. Devido à fisiologia deste tecido, pode haver necessidade de repetir o procedimento. A aplicação pode ser realizada na mesma área, após 15 dias do procedimento.

Das declarações do paciente

1. A (o) paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente.
2. A (o) paciente autoriza que tirem fotografias e a sua utilização para fins médicos e para acompanhamento do tratamento.
3. Entendo que em alguns casos a aplicação poderá ser dolorida
4. Estou ciente que poderá ocasionar edema
5. Estou ciente que qualquer sensação fora da normalidade será relatada ao profissional imediatamente através dos telefones fornecidos pela clínica.
6. Estou ciente que qualquer sensação fora da normalidade será relatada ao profissional imediatamente.

RESPONSABILIZO-ME POR TODOS OS CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTOS ACIMA CITADOS.

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Assinatura do paciente (ou responsável)

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Assinatura do profissional

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