O TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO[pic 1]

TOXINA BOTULÍNICA

1. INFORMAÇÕES GENÉRICAS A toxina botulínica é uma toxina obtida da bactéria denominada Clostridium botulinum. No produto a ser aplicado, a bactéria encontra-se atenuada. Estas aplicações injetáveis vêm sendo usadas, há vários anos, em crianças e adultos, com a finalidade de resolver problemas de espasmo muscular, tanto na face quanto em outras regiões do corpo. Também vem sendo utilizada na área da Odontologia. O modo de ação se dá por meio de um “enfraquecimento” muscular. Basicamente, pode-se dizer que a toxina bloqueia quimicamente a “placa motora” do músculo, impedindo que ocorra a contração muscular.

2. INDICAÇÕES: Na aplicação estética, esta técnica tem sido mais usada para amenizar rugas dinâmicas ou de expressão (causadas pela ação muscular) na região frontal (testa), na glabela (entre sobrancelhas) e também na região periorbital (pés-de-galinha), hiperidrose e tratamento de simetrização de face pós paralisia facial, além de outras possibilidades.

 3. MODO DE AÇÃO: A aplicação injetável da toxina botulínica enfraquece o músculo tratado, impedindo a sua contração e prevenindo o franzimento da pele, dos “pés de galinha” e de outras linhas de expressão que sejam ocasionadas pela ação muscular.

4. MODO DE APLICAÇÃO: Por via injetável, utilizando-se uma agulha muito fina, que é introduzida diretamente no músculo a ser tratado. Não há necessidade de anestesia e o resultado (enfraquecimento muscular) começa a ser observado entre 24 horas a 5 dias após a injeção. Em algumas regiões, o resultado só é visto após 20 dias.

5. RESULTADOS: Em geral, os resultados são muito bons. Porém, como este resultado depende da resposta orgânica de cada paciente, existe a possibilidade de ser necessária uma adequação de dose ou, mesmo, que o produto não venha a surtir o efeito desejado, e isto poderá ocorrer quando o organismo já tiver produzido, anteriormente, anticorpos anti-toxina botulínica. Nestes casos, não haverá devolução do pagamento efetuado pela aplicação do produto, pois este resultado negativo não se deveu à falha técnica e, sim, a uma resistência individual orgânica do(a) paciente ao produto injetado, a qual não é possível de ser prevista previamente.

6. EFEITOS COLATERAIS: Têm sido mínimos. Ocasionalmente pode ocorrer um discreto edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa) na área tratada. Raramente, o músculo adjacente pode ficar enfraquecido (por uma, ou por várias semanas após a injeção), pode ocorrer dor de cabeça. Pode ocorrer perda de sensibilidade na região da aplicação, sensação de fraqueza ao mastigar, visão dupla, alargamento da área entre as sobrancelhas; Possível assimetria a ser corrigida em retorno válido por no máximo 30 dias com direito a 6 unidades por região. Qualquer dúvida ou reação adversa, contatar, imediatamente o profissional.

7. DURAÇÃO DO EFEITO: Por se tratar de ação química, este tratamento não é definitivo, pois o produto perde o seu efeito após 4 a 5 meses, o que também varia para cada indivíduo. É importante o paciente ter claro que cada organismo reage de uma forma diferente a toxina e que a duração difere entre os pacientes por diversos fatores como: prática de atividade física, mimica facial. Após este período, nova aplicação poderá ser planejada se o(a) paciente assim o desejar. Esta nova aplicação deverá ser feita, igualmente, sob novo contrato.

Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicações e da previsibilidade dos tratamentos: O tratamento não está indicado em caso de gestantes e lactantes em amamentação exclusiva, alergia a albumina e/ou lactose, doenças autoimunes, hipersensibilidade conhecida à Toxina Botulínica, miastenia grave ou similar, histórico de quelóides e cicatrizes hipertróficas, diabetes e hipertensão, epilepsia, câncer ou em casos de alergias pregressas e/ou de qualquer tipo de anestésico, ficando sob minha responsabilidade informar caso me encontre em qualquer situação descrita acima.

Estou ciente que existem indivíduos que desenvolvem alergia após aplicação de toxina botulínica tendo que recorrer ao profissional que irá indicar antialérgicos e/ou corticóides, sendo que o produto deverá ser retirado e o profissional não se responsabiliza pelos custos financeiros do paciente;

Estou ciente de que o grau efetivo de melhora é esperado 15 dias após aplicação e que pode não ser previsto ou garantido pelo profissional, pois isso depende da reação fisiológica de cada paciente e seu estilo de vida, podendo, inclusive haver necessidade de uma nova aplicação com custos adicionais a serem pagos pelo paciente. Declaro que todas as minhas condições de saúde foram informadas a Dra. Daniela Pereira e me responsabilizo pela veracidade de minhas afirmações. É de minha total concordância em submeter a aplicação de toxina botulínica, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo a Dra. Daniela Pereira a aplicá-la, exonerando a mesma de qualquer obrigação ou responsabilidade civil sobre qualquer complicação decorrência deste procedimento. Declaro ter recebido todas as orientações necessárias sobre os cuidados que devo ter após a aplicação de toxina botulínica.

(   ) Autorizo ainda o uso das minhas fotografias e/ou filmagens antes, durante e depois do procedimento, seja para profissionais leigos, em cursos, congressos, publicações em revistas ou mesmo na internet. Dou a fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos. Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente.

DO CONSENTIMENTO: De posse de todas as informações necessárias, EU, ________________________________________, declaro que li e entendi as informações acima, e que antes de optar pelo uso do produto, tive oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre ele. Assim, dou meu consentimento, livre e esclarecido, para que a Dra. Daniela Pereira, realize em mim o ato de aplicação injetável de toxina botulínica, acima mencionado, bem como os cuidados e tratamentos necessários, dele decorrentes.

Observações: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Local: _____________ Data: ____________________

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Assinatura

 RG:_______________ CPF ____________________

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO INJETÁVEL

1) IDENTIFICAÇÃO DO(A) PACIENTE (ou de seu representante legal)  

NOME:______________________________________IDADE:_______  ENDEREÇO:_______________________________________________  TELEFONE:(    )___________________  CPF:______________ RG: ___________ CIDADE: ________________CEP: ____________ UF: ______________