Ficha de avaliação de pacientes estetica

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________________ Idade:___________

Sexo:___________ Estado Civil:__________________Profissão:________________

Endereço:____________________________________________Bairro:__________

Cidade:________________________ UF:_____CEP:________Telefone:__________

Data da Avaliação: _____/_____/_____.

Indicação:____________________________________

ANAMNESE

• Queixa Principal:______________________________________________
• Antecedentes familiares:________________________________________

• Consome bebida alcoólica? (   ) Não (   ) Sim

(   ) diariamente  (   ) frequentemente (   ) ocasionalmente

Tabagista? (    ) Não  (     ) Sim, há quanto tempo?__________________________

(   ) 1 a 5 ao dia (   ) 5 a 10 ao dia (   ) mais de 10 ao dia

• Pratica atividade física? (    ) Não  (    ) Sim Qual?____________________

Quanto tempo?_________Quantas vezes por semana?_______________________

• Distúrbios circulatórios: (   ) Não (   ) Sim, Qual?_____________________
• Distúrbios emocionais: (   ) Não (   ) Sim, Qual?______________________
• Distúrbios endócrinos-metabólicos: (   ) Não (   ) Sim, Qual?________________________________________________________
• Idade da menarca: ___ Menstruação: (   ) Regular (   ) Irregular
• Gestações:_________Partos:_________ Abortos:__________

• Faz uso de medicamento?

(    ) Não (    ) Sim

NOME	DOSAGEM	TEMPO DE USO	CAUSA

• Hábitos alimentares: ( 0 – não ingere; 1 – ingere esporadicamente; 2 – ingere frequentemente)

(    ) doces                                                        (    ) frutas

(    ) água: ____ copos/dia                             (    ) salgados

(    ) verduras e legumes                                (    ) frituras

(    ) refrigerantes                                            (    ) chá preto/café

(    ) bebida alcoólica

• Tipo de alimentação: (   ) Hipocalórica (   ) Normal   (   ) Hipercalórica

• Vestuário:_______________________________________________________
• Tratamentos anteriores de FEG? (    ) Não  (    ) Sim Qual?________________

Quanto tempo?________________ Resultados obtidos:_________________________

• Período de aparecimento do FEG:

(    ) Adolescência                                     (    ) Com uso de medicamento

(    ) Durante a gravidez                            (    ) Após a gravidez

(    ) Com o ganho de peso                       (    ) Após perder peso

(    ) Outros:_____________

• História de FEG na família? (    ) Não (    ) Sim Quem?____________________

INSPEÇÃO

• Peso Corporal:___________________Estatura:__________________________
• IMC:___________
• Cor da pele: (    ) branca  (    ) parda  (    ) negra  (    ) amarela
• Localização do FEG:

(    ) Abdome                                          (    ) Glúteos

(    ) Coxa                                               (    ) Outros:___________

• Lipodistrofia localizada: (   ) Não (   ) Sim, local __________
• Edema:____________________________________________
• Microvarizes:_______________________________________
• Telangiectasia:______________________________________

PALPAÇÃO

• Tônus muscular:________________________________________________
• Flacidez Tissular (qual região)__________________________________
• Dor: (    ) Não  (    ) Sim, local:______________________________________
• Teste “casca de laranja”: (    ) Negativo  (    ) Positivo, local:_______________
• Teste de preensão: (    ) Negativo  (    ) Positivo, local:____________________
• Tétrade de Ricoux:      Pinçamento:______________________________________________________     Deslizamento:_____________________________________________________

Deslizamento circular:_______________________________________________

Rolamento:________________________________________________________

Estágio do FEG

(    ) grau 1

(    ) grau 2

(    ) grau 3

(    ) grau 4

Formas Clínica do FEG

(    ) consistente ( duro)

(    ) brando ou difuso ( flácido)

(    ) edematoso

(    ) misto

Perimetria:

Local	D	E	D	E	D	E
Coxa proximal
Coxa medial
Coxa distal
Joelho
Panturrilha
Braço
Antebraço
Peito
Cintura
Abdome
Quadril

Dobras Cutâneas:

Dobra tricipital
Dobra subescapular
Dobra supra-ilíaca
Dobra abdominal
Dobra cutânea da coxa

EXAMES COMPLEMENTARES

Termografia: ___________________________________________________________

AVALIAÇÃO DE ESTRIAS

ANAMNESE

Cor da pele: (    ) branca  (    ) parda  (    ) negra  (    ) amarela

Ano da menarca: _________

Número de gestações:_________

Ano do último parto:_________

Faz uso de medicamentos: (    ) Não  (    ) Sim Qual?________________________________

    À base de corticoides?___________________

Apresenta algum tipo de disfunção hormonal? (    ) Não (    ) Sim Qual?_________________________________

...