RELATÓRIO FISIOTERAPÊUTICO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO

Centro Universitário Planalto do Distrito Federal (UNIPLAN/DF)

Disciplina: Estágio Supervisionado 7ª

Docentes: Marcela Cipriani e Maria Carolina

Fisioterapeutas: Lorena e Guilherme

RELATÓRIO FISIOTERAPÊUTICO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO

Brasília, 23 de Junho de 2017

O paciente Douglas Rodrigues de Estevam, de 36 anos, solteiro, natural do Gama- DF, foi encaminhado para tratamento fisioterapêutico pela Dra. Celi Maria CRM DF 2138, com indicação para fisioterapia motora com CID G82.4, tetraplegia espástica.

 Foi  avaliado no dia 10 de maio de 2017, na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Planalto do Distrito Federal, onde estava consciente, orientado e colaborativo.

Durante a anamnese paciente relatou que sua queixa principal era: Dor nos tornozelos, incapacidade de levantar o pé e não andar.

Na história da moléstia atual, foi relatado que o paciente foi vítima de arma branca, com múltiplas perfurações, sendo: 03 perfurações na região lombar, 03 perfurações na região infra escapular esquerda, 01 na região do hipocôndrio esquerdo, 01 na região axilar posterior esquerda, 01 lesão na mão esquerda, 01 lesão de 01 cm na coxa esquerda. Paciente evoluiu para uma parada cardiorrespiratória onde foi reanimado após  28 minutos. Portador de sequela neurológica grave devido a PCR.

 Na avaliação da dor, o paciente relatou dor do tipo queimação, foi mostrada a escala de EVA na qual classificou-se como (5), de característica constante que piora ao realizar esforços ou ficar muito tempo em ortostase.  

No exame físico, na avaliação os sinais vitais coletou-se as seguintes informações: PA 110\80 mmHg, SpO2 97%, FC 102 bpm, FR 11 irpm, padrão respiratório diafragmático, sem presença de tiragens, biotipo longilíneo, possui cicatrizes das lesões e de ulcerações, sem edemas.

 Avaliado também a alteração de sensibilidade a estímulos dolorosos, táteis e de temperatura, testados através do Estesiômetro, onde houve resposta ao filamento violeta, caracterizando sensibilidade protetora diminuída, dificuldade com a discriminação de formas e temperatura.

Avaliado o equilíbrio estático em pé  e sentado considerado normais e dinâmico através dos testes Time Up and Go e apoio unipodal no qual notou-se alterações severas em ambos testes e incapacidade de realizar apoio unipodal, na análise da marcha constatou-se marcha do tipo escarvante.

 A coordenação foi avaliada baseada nos testes Index-Index alterado, Index-Nariz normais, Calcâneo-Joelho não conseguiu realizar e Disdiadococinesia que apresentou alteração leve.

Reflexos profundos testados, bicipital hiporreflexia, triciptal, patelar e aquileu arreflexia. Na avaliação do tônus e trofismo foi considerado: hipertônico leve, grau 2 segundo a escala de Ashworth, e atrofia de MIE (Tríceps Sural e Tibial Anterior)

Goniometria diminuída na articulação do joelho em flexão  100º esquerdo, tornozelo esquerdo a 10º em dorsiflexão e  normais para demais articulações. Grau de força muscular: Ombro (4) cotovelo (4) punho (4) quadril (4) joelho (3) tornozelo (1).

O fator de risco considerado foi o déficit de equilíbrio, ocasionar risco de quedas.

        Diante dos achados na avaliação, o diagnóstico fisioterapêutico foi: Redução de amplitude de movimento na articulação do tornozelo esquerdo, fraqueza muscular, hipertonia, déficit de coordenação e equilíbrio.