A Infecção Do Trato Urinário ITU

INTRODUÇÃO

A infecção do trato urinário (ITU) é uma patologia extremamente freqüente, que

ocorre em todas as idades, do neonato ao idoso, mas durante o primeiro ano de vida,

devido ao maior número de malformações congênitas, especialmente válvula de uretra

posterior; acomete preferencialmente o sexo masculino. A partir deste período, durante

toda a infância e principalmente na fase pré-escolar, as meninas são acometidas por

ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos.

Na vida adulta, a incidência de ITU se eleva e o predomínio no sexo feminino se mantém, com picos de maior acometimento no início ou relacionado à atividade sexual, durante a gestação ou na menopausa, de forma que 48% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU ao longo da vida. Na mulher, a susceptibilidade à ITU se deve à uretra mais curta e a maior proximidade do ânus com o vestíbulo vaginal e uretra.

No homem, o maior comprimento uretral, maior fluxo urinário e o fator antibacteriano

prostático são protetores. O papel da circuncisão é controverso, mas a menor ligação de enterobactérias à mucosa do prepúcio pode exercer proteção contra ITU. A partir da 5ª a 6ª década, a presença do prostatismo torna o homem mais suscetível à ITU.

A ITU é classificada como não complicada quando ocorre em paciente com estrutura e

função do trato urinário normais e é adquirida fora de ambiente hospitalar. As condições que se associam à ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, corpos estranhos, etc); anátomofuncionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-ureteral, rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais);metabólicas (insuficiência renal, diabetes mellitus, transplante renal); uso de catéter de demora ou qualquer tipo de instrumentação ; derivações ileais. A avaliação urológica em ITU

deve ser indicada em neonatos e crianças,infecção persistente após 72 h de terapia, ITU recorrente em homens ou em transplantados renais e também em mulheres com reinfecções freqüentes. Existe consenso de que os microorganismos uropatogênicos como a Escherichia Coli colonizam o cólon, a região perianal, e nas mulheres, o intróito vaginal e a região perianal. Posteriormente, processa-se a ascenção facultativa para bexiga e/ou rins, pois em condições normais há competição entre estes microorganismos com a flora vaginal e perineal. O espectro clínico de ITU é muito amplo reunindo diferentes condições:

Cistite: a aderência da bactéria à bexiga leva ao quadro de cistite bacteriana, ou infecção do trato urinário “baixo”. A contagem de bactérias deveria permitir uma clara distinção entre contaminação e infecção. Entretanto, a utilidade e consistência do critério de Bacteriúria significante como 10 unidades formadoras de colônias por mililitro (UFC/mL) para o diagnóstico de ITU tem sido freqüentemente

questionadas. A valorização dos sintomas de ITU, conforme descrição a seguir, deve prevalecer, e portanto nos casos sintomáticos, contagens 10 UFC/mL ou até menores, dependendo do germe, podem sugerir ITU.

Pielonefrite (PN) aguda : também denominada de infecção do trato urinário “alto” ou nefrite intersticial bacteriana, por refletir alterações anatômicas e/ou estruturais renais, decorrentes de um processo inflamatório agudo acometendo o rim e suas estruturas adjacentes. A PN aguda não complicada pode acometer as mesmas mulheres que desenvolvem cistite, mas a proporção de PN para cistite é de 18:1 ou 28:1.Clinicamente, a PN costuma se diferenciar da cistite pela presença de sintomas clínicos mais exuberantes e sistêmicos, conforme será descrito adiante.

Bacteriúria de baixa contagem: Baixa contagem pode significar contaminação, mas na

grande maioria dos casos os germes isolados são típicos de ITU, como E. coli, outros

gram-negativos ou o Staphylococcus saprophyticus.

Portanto, a baixa contagem pode também refletir: a) fase precoce de ITU em

andamento; b) diluição urinária devido a maior ingestão de líquidos; c) crescimento

lento de certos uropatógenos como o Staphylococcus saprophyticus ou ainda d)

síndrome uretral (vide descrição a seguir). Bacteriúria assintomática: Presença de

bacteriúria na ausência de sintomas. Para considerá-la significante e diferenciá-la de

contaminação são necessárias pelo menos duas uroculturas em que o mesmo germe foi isolado e com contagem 10 UFC/mL ou próximas a este valor. Para ITU por S.

saprophyticus ou Cândida, “cutoff” (valor de corte) de 104 UFC/mL é aceito. O tratamento desta condição é controverso, conforme será comentado adiante.

Síndrome Uretral ou Síndrome Piúria-Disúria ou “Abacteriúria sintomática”: diferentemente da condição anterior, os sintomas de disúria e maior freqüência urinária são exuberantes, mas não se acompanham de urocultura positiva e sim por sedimento urinário normal ou com leucocitúria (leucocitúria estéril). Podem significar: a) infecções por germes fastídicos ou não habituais (não crescem nos meios de cultura habituais) como a Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Mycobacteria, Trichomonas, Candida ; b) abscesso renal sem drenagem para o trato urinário; c) tuberculose do trato urinário, mais freqüente nos últimos

anos; d) amostras urinárias obtidas durante tratamento ou durante uso de agentes antisépticos. É muito importante o diagnóstico diferencial com vaginites, vulvites, uretrites e outras causas de cistite não bacteriana como as virais, fúngicas, por tumores, corpos estranhos, radiação, químicas (ciclofosfamida, etc), imunológicas, entre outras. Ressalta-se também a necessidade de diagnóstico diferencial com Cistite Intersticial decorrente de um defeito nos glicosaminoglicanos da camada de mucina que reveste o uroepitélio vesical e cujo diagnóstico só é realizado através de cistoscopia com achado de úlceras de Hunner ou glomerulações.

Contaminação: É mais provável em presença de baixíssimas contagens bacterianas ou crescimento de mais de