ANATOMIA MACROSCÓPICA DA MEDULA ESPINAL E SEUS ENVOLTÓRIOS

AULA 1 – ANATOMIA MACROSCÓPICA DA MEDULA ESPINAL E SEUS ENVOLTÓRIOS

- Revisão de sistema nervoso:

• Divisão do Sistema nervoso:

1. Divisão anatômica:[pic 1]
2. Divisão funcional:

[pic 2]

1. Divisão segmentar:

 Obs.: Os nervos (cranianos e espinais) também fazem parte do SN segmentar. Hierarquicamente, os órgãos do SN supra-segmentar são considerados controladores, eles têm um papel de comando e domínio em relação ao SN segmentar. (Apesar do cérebro ser dividido em regiões, ele não é considerado segmentado. A segmentação obedece ao princípio da metameria).[pic 3]

- Medula espinal:

• Órgão mais simples do SNC já que é local onde o tubo neural foi menos modificado ao longo do desenvolvimento.
• Fica dentro do canal vertebral mas não o ocupa totalmente, medindo mais ou menos 45 cm num homem adulto e sendo um pouco menor nas mulheres.
• Faz limite superiormente com o bulbo pelo forame magno e caudalmente vai até L2.

Obs.: A medula termina se afinando para formar o cone medular que continua com um fino filamento meníngeo chamado de filamento terminal.

• Possui forma aproximadamente cilíndrica mas possui leve achatamento no sentido AP.
• O calibre não é uniforme pois existem duas dilatações nas regiões cervical e lombossacral: intumescência cervical (nível medular C5 a T1) e intumescência lombossacral (nível medular L1 a S2), as quais são formadas por conta da grande quantidade neurônios e fibras que entram e saem dessas áreas e servem para inervar os membros.

• Sulcos longitudinais que percorrem toda a extensão da medula:

1. Sulco mediano posterior
2. Fissura mediana anterior
3. Sulco lateral anterior[pic 4]
4. Sulco lateral posterior      Fazem conexão com as raízes ventrais e dorsais do nervos espinais.

Obs.: Na região cervical existe o sulco intermédio posterior que fica entre o mediano posterior e o lateral posterior e se continua com o septo intermédio posterior

• Substância cinzenta:

• Fica dentro da substância branca e apresenta forma de H (H medular).
• Dentro dela está o canal central da medula (canal do epêndima) o qual é um resquício da luz do tubo neural.
• A substância branca é dividida em colunas :

 1) Coluna anterior

Cauda equina: Acúmulo das raízes ventrais e dorsais dos últimos nervos espinais que saem da região sacral e lombar. Estas raízes vão descer em busca do seu respectivo forame intervertebral para se juntarem e formarem o nervo

 2) Coluna posterior

 3) Coluna lateral: só aparece na medula torácica e parte da lombar.

• Substância branca:

• Formada por fibras (a maior parte delas é mielinizada).
• A substancia branca é dividida em funículos/cordões:

1. Funículo anterior: entre a fissura mediana anterior e sulco lateral anterior.
2. Funículo lateral: entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior.
3. Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e sulco mediano posterior.

Obs.: O sulco mediano posterior se liga à substancia cinzenta pelo septo mediano posterior.

Obs.: Na parte cervical o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil (medial) e fascículo cuneiforme (lateral).

• Conexões com os nervos espinais:

• Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior se conectam os filamentos radiculares que se unem para formar as raízes ventral e dorsal dos nervos espinais. Essas raízes de juntam (distalmente ao gânglio que existe na raiz dorsal) e formam o nervo espinal.

• Segmentação medular:

• A conexão com os nervos espinais marca a segmentação da medula que não é completa, já que não existem septos ou sulcos transversais que dividam a medula separando um segmento do outro.
• O segmento medular de um nervo é a parte da medula onde os filamentos radiculares que o formam se conecta.
• 31 pares de nervos espinais = 31 segmentos medulares; 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.
• São 8 pares de nervos cervicais mas são 7 vértebras cervicais. O primeiro par de nervos cervicais emerge acima da primeira vertebra (entre a vertebra e o occipital), enquanto o oitavo emerge abaixo da sétima vertebra. Obs.: Os nervos que emergem abaixo de C8 saem abaixo da vertebra correspondente.

• Relação topográfica entre vértebra e medula:

• Existe uma diferença de tamanho entre o canal vertebral e a medula espinal a qual termina aproximadamente no nível da segunda vertebra lombar (L2). No entanto, após L2 o canal vertebral contém a raízes nervosas dos últimos nervos espinais as quais ficam em volta do cone medular e do filamento terminal formando assim a cauda equina.  Essa diferença de tamanho entre canal e medula se deve ao fato de que essas estruturas apresentam diferentes ritmos de crescimento longitudinal.         

• Até a 4º mês intrauterina: a medula e coluna crescem no mesmo ritmo e por isso a medula ocupa todo o comprimento do canal vertebral e os nervos passam pelos forames vertebrais correspondentes se dispondo de modo horizontal fazendo um ângulo quase reto.
• A partir do 4º mês intrauterina: a coluna começa a crescer mais rápido que a medula principalmente na parte caudal. As raízes nervosas acabam se alongando e o ângulo que elas fazem com a medula diminui, isso ocorre pois a relação das raízes com os respectivos forames intervertebrais se mantem.

Obs.: O cone medular aos 7 meses está na altura de L3, depois ele fica mais ou menos em L2.

• Devido ao crescimento diferencial também ocorre um afastamento dos segmentos medulares das vertebras correspondentes.

• Lesão de medula e nível afetado:

• Vértebras cervicais: seu corpo não é muito alongado e o processo espinhoso não é muito inclinado para baixo estando quase no mesmo nível do corpo. O segmento da medula relacionado com o processo espinhoso será o número daquela vértebra (de onde está saindo o processo espinhoso) + 1. Ex.: o processo espinhoso de C3 está +/- na altura do segmento C4.
• Vertebras torácicas: de T1 a T4 o processo espinhoso não é tão vertical, logo, o número do segmento medular relacionado com processo espinhoso em questão será o número da vértebra + 2.

• T5 a T9 o processo espinhoso é verticalizado, assim, o número do segmento medular relacionado com o processo espinhoso será o número da vértebra + 3.
• T10 a T12 o processo espinhoso começa a se tornar mais horizontal (devido a transição para as vertebras lombares), assim, eles correspondem aos segmentos lombares.

• T12 a L1 o processo espinhoso é horizontal, correspondendo aos segmentos sacrais.  
• L2 ao fim da coluna não há mais medula, sendo essas vertebras relacionadas com a cauda equina.

Vértebras Cervicais: Processo espinhoso + 1 = Segmento medular afetado T1 a T4: Processo espinhoso + 2 = Segmento medular afetado T5 a T9: Processo espinhoso + 3 = Segmento medular afetado T10 a T12: Segmentos Lombares T12 a L1: Segmentos Sacrais L2 até o fim da coluna = Cauda Equina

- Envoltórios da medula:

1) Dura-máter:

• Envolve toda a medula espinal como um dedo de luva – saco dural (nome dado a dura quando envolve a medula).  
• Na parte cranial se continua com a dura mater craniana e na parte caudal termina como um saco de fundo cego no nível da vertebra S2.
• Se prolonga lateralmente para envolver as raízes dos nervos espinais se continuando com o epineuro deles. Esse prolongamento fecha os orifícios de saída dos nervos para impedir o vazamento de liquor.

Obs.: Na medula se comporta como um folheto único, diferentemente no encéfalo, onde possui duas lâminas.

2) Aracnoide-máter:

•  Está justaposta a dura-máter e emite trabéculas/ filamentos que atravessam o espaço subaracnóideo e se comunicam com a pia-máter.

3)Pia-máter:

•   É a meninge mais interna e mais delicada, ficando muito aderida o tecido nervoso de modo que chega a penetrar a fissura mediana anterior.
• Enquanto reveste a medula, possui prolongamentos laterais (21) que se fixam firmemente na aracnoide-mater e dura-máter entre as emergências dos nervos espinais, esses prolongamentos chamam-se ligamentos denticulados e  servem para fixação da medula.
• Quando a medula termina, a pia se continua no sentido caudal formando o filamento terminal. Esse filamento perfura o fundo do saco dural e se continua até o hiato sacral. Quando atravessa o saco dural o filamento terminal recebe prolongamentos de dura mater. Esse filamento possui duas partes:

•  Parte pial: compreende a continuação da pia-máter após o fim da medula até o fundo do saco dural.
•  Parte dural: compreende a continuação da pia com filamentos da dura-máter do fundo do saco dural até o ligamento com o cóccix, ou seja, a parte dural corresponde apenas a um ligamento da dura com a pia.

- Espaços entre as meninges:

Espaço	Localização	Conteúdo
Epidural	Entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral	Tecido adiposo e plexo venoso vertebral interno*
Subdural	Espaço virtual entre a dura-máter e a aracnoide	Pequena quantidade de LCE
Subaracnóideo	Entre a aracnoide a pia-máter	Muito LCE