EVIDÊNCIA DA ATIVIDADE DE APOIO: AO PROCURAR E INTERPRETAR

PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA: QUANDO SOLICITAR E COMO INTERPRETAR

A reação de fase aguda constitui-se em uma série de alterações fisiológicas e metabólicas que se iniciam imediatamente após uma injúria tecidual, que pode decorrer de uma infecção, reação alérgica ou imunológica, trauma mecânico ou térmico, neoplasia, isquemia ou procedimento cirúrgico. Entre as inúmeras manifestações sistêmicas desta reação de fase aguda está a alteração nas concentrações de várias proteínas plasmáticas, que são denominadas de "proteínas de fase aguda".

Por definição proteínas de fase aguda seriam as proteínas de produção hepática que aumentam ou diminuem a sua concentração em pelo menos 25% nos primeiros 7 dias após o dano tecidual (Kusher, 1982). As proteínas que apresentam elevação de seus valores séricos, como a proteína C reativa, a substância amilóide A sérica, a haptoglobina e o fibrinogênio, são denominados de proteínas de fase aguda positivas; enquanto as que apresentam redução destes valores, como a albumina, a transferrina e a TTR (pré-albumina), são denominadas de proteínas de fase aguda negativas.

A produção destas proteínas esta sob a regulação de um grande número de citocinas (IL-6, IL-1, IL-11, TNFα, TGFβ, γ-interferon, Fator de Crescimento Epidermal, Fator Inibidor de Leucemia (LIF). A ocorrência de diferentes condições fisiopatológicas pode implicar em diferentes perfis de liberação de citocinas, com conseqüente diferentes padrões de elevação de proteínas de fase aguda. O reconhecimento destes diferentes padrões pode proporcionar aos clínicos uma importante ferramenta para auxiliar o diagnóstico e o acompanhamento das enfermidades inflamatórias.

As dosagens séricas destas proteínas de fase aguda, denominadas também de "provas de atividade inflamatória", têm sido empregadas amplamente para o diagnóstico e acompanhamento de condições clínicas inflamatórias, como infecções e doenças auto-imunes. Esta utilização foi incrementada nas últimas décadas com a evolução metodológica das dosagens das proteínas séricas. Hoje métodos quantitativos, como a nefelometria e a turbidimetria, têm substituído, nos laboratórios de médio porte, as técnicas de aglutinação, que mostravam resultados qualitativos ou semi-quantitativos, com um ganho significativo na sensibilidade.

Classicamente as proteínas de fase aguda, ou "provas de atividade inflamatória", têm sido utilizadas com as seguintes finalidades:

a) Discriminar entre enfermidades inflamatórias e não inflamatórias.

b) Discriminar condições clínicas de natureza inflamatória que costumam apresentar distintos perfis de alterações de provas de fase aguda, e cuja distinção clínica comumente não é fácil: Infecção viral x infecção bacteriana; infecção x atividade de doença auto-imune; infecção x rejeição de transplante.

c) Avaliar a extensão e atividade de inflamação e monitorizar o curso da doença e a resposta a intervenções terapêuticas.

Além destas finalidades clássicas nas últimas décadas, com a disponibilidade de técnicas mais sensíveis e o reconhecimento do papel fisiopatogênico do processo inflamatório em algumas outras condições, estas proteínas de fase aguda tem sido utilizada com outras finalidades como na avaliação de risco cardiovascular e no diagnóstico precoce de disfunção renal, que serão discutidas separadamente.

PRINCIPAIS PROVAS DE FASE AGUDA:

Para avaliação das doenças infecciosas e inflamatórias as provas de atividade inflamatórias de maiores relevância clínica são: a velocidade de hemossedimentação (VHS); a proteína C reativa (PCR); a µ1 glicoproteína ácida (mucoproteínas); a substância amilóide A e a procalcitonina (PCT).

VHS:

A VHS não representa a dosagem de uma substância específica. Ela é o resultado das alterações nas concentrações de várias proteínas plasmáticas, que devido a sua assimetria interferem na constante dielétrica do plasma, dissipando as cargas das superfícies das hemácias, favorecendo a formação de "rouleaux" destas células e aumentando a sua velocidade de sedimentação. A proteína mais importante neste processo é o fibrinogênio, uma proteína de fase aguda, cuja concentração aumenta em até 2 a 4 vezes nos processos inflamatórios agudos. As imunoglobulinas são outras proteínas que interferem neste fenômeno, tendo importância nos processos inflamatórios crônicos.

Por ser uma medida indireta de proteínas de fase aguda, a determinação da VHS apresenta muitos interferentes: outras proteínas e substâncias não relacionadas à inflamação; o tamanho, número e forma das hemácias por exemplo. Outro problema está nas características das próprias proteínas de fase aguda responsáveis pelo fenômeno. O fato de terem uma meia vida relativamente longa (7 dias para o fibrinogênio e maior ainda para as imunoglobulinas), e de serem proteínas capazes de serem "consumidas" durante o processo patológico, afasta este método do conceito de "prova de atividade inflamatória ideal" e o torna pouco útil para o acompanhamento de enfermidades agudas, como sepsis, pneumonia ou meningite bacteriana.

No entanto, apesar disto, a simplicidade e o baixo custo garantem uma posição de destaque do método, que é atualmente o exame mais utilizado como indicador de doenças orgânicas e na monitorização de processos inflamatórios.

Nas doenças inflamatórias subagudas e crônicas, a VHS tem sido amplamente utilizada para a avaliação da atividade da doença com o tempo,