Estudo De Caso

Admissão - Fase Pré-Operatória

Histórico

R.C.L., sexo masculino, 24 anos, brasileiro, residente a cidade da realização do estudo. Foi admitido na Unidade de Clínicas Cirúrgicas devido à fratura exposta em MIE por acidente automobilístico, para procedimento cirúrgico de urgência, encaminhado pelo Ponto Atendimento local. Chegou acompanhado pela enfermeira. Ao levantar a queixa principal de dor na perna, foi analisada sua proporção, evidenciando o grau 8 na escala analógica de dor e incapacidade em andar. Além disso, foi informado pelo cliente, internações anteriores devido à fratura de membro inferior direito, negando qualquer tipo de vícios, uso ou alergias a medicamentos. Ao levantar seus antecedentes familiares verificou a presença de Diabetes, Hipertensão Arterial Sistólica, Cardiopatias, Etilismo, Tabagismo e Depressão.

Exame físico

Diante da análise das alterações o cliente, o mesmo apresentou-se auto, alo e crono orientado, corado, tenso, amedrontado e restrito ao leito. Ao exame físico, foi auscultado: bulhas monofonéticas (BMF) 2 tempos (2T), murmúrio vesiculares positivos (MV+), presença de 8 ruídos hidroaéreos (RHA); e inspecionado: fratura exposta MIE com presença de sugilidade, secção muscular e do tendão patelar com perda tecidual, fragmentação da epífise fibular e hemorragia de média intensidade, além de pressão arterial (PA) de 90/60 mmHg, pulso periférico (P) com 36 batimentos por minuto (bpm), respiração (R) 12 incursões por minuto (ipm) e temperatura (T) de 36,5ºC. Com base nas alterações fisiológicas, sinais e sintomas, foi possível a delimitação e definição dos diagnósticos de enfermagem cabíveis ao estado do cliente.

Diagnósticos de Enfermagem na Fase Pré-Operatória

Dor aguda caracterizado a agente lesivo caracterizado por relato verbal de dor.

Deambulação prejudicada caracterizado por capacidade prejudicada em

andar relacionado a dor.

Enfrentamento ineficaz caracterizado por crise situacional relacionado a resolução do problema inadequado.

Risco de infecção relacionado a defesa primária inadequada.

Medo caracterizado por relato de pânico relacionado á estímulos fóbicos.

Débito cardíaco caracterizado por bradicardia relacionado a frequência cardíaca alterada.