Estudo De Caso

1.0 - Introdução.

O presente trabalho é parte integrante da disciplina de Estágio Supervisionado do curso de Enfermagem da Faculdade Anhanguera de Sorocaba, no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sorocaba (HSCMS), sob a orientação e supervisão da Prof. Jacqueline Covos, visando à importância das etapas da SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) para melhor qualidade da assistência.

No trabalho, foram coletados dados e informações do paciente, do exame físico, do prontuário do paciente e realizado uma pesquisa sobre a fisiopatologia e medicações utilizadas no paciente.

Paciente do sexo masculino, 54 anos, em repouso relativo no leito, aguarda Cateterismo e Eco cardiograma e esta em Pós Operatório Tardio (POT) de artroscopia joelho E.

2.0 – Objetivo.

Objetivo Geral

Visar à importância da SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) para uma melhor qualidade da assistência prestada, de acordo com as necessidades individuais do paciente.

Objetivos Específicos

Desenvolver estudo de caso baseado na metodologia cientifica da sistematização da assistência de enfermagem, implementando o processo de enfermagem e suas cinco fases que compreendem a investigação, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação da assistência e avaliação da assistência. E então, desenvolvendo uma assistência de enfermagem planejada e integral, conforme a necessidade de cada cliente, visando assim melhorar a qualidade de vida do paciente e a qualidade da assistência prestada com maior credibilidade aos profissionais de enfermagem.

3.0 - Sistematização da Assistência de Enfermagem

3.1 - Histórico de Enfermagem

Data: 21/04/2014 09h30mim – S.A.O. paciente do sexo masculino, 54 anos, divorciado, tem dois filhos, reside em casa alugada, trabalha de vigilante, sedentário e ex-tabagista.

O mesmo informou ser portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS), artrose em joelho D e hérnia de disco. Esta em P.O.T. de artroscopia joelho E. (04/04), não realizou exames relacionados próstata. Paciente não aceita sua condição física atual referindo como causa sua vida profissional por ter carregado muito peso. Aguarda CAT que está agendado para dia 29/04.

Foi vitima de um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e foi atendido na Unidade Pré-Hospitalar Zona Leste e transferido para HSCMS para tratamento clinico.

Histórico familiar: pai foi vitima de Acidente Vascular Encefálico (AVE) e irmão de IAM. Faz uso Losartana Potássica 25mg duas vezes ao dia para o controle da pressão arterial.

Medicações na internação: AAS 100mg no almoço; Clopidogrel 75mg uma vez ao dia; Clexane 80mg 12/12 horas; Sinvastatina 40mg a noite; Tramal 50mg 8/8 horas; Profenid 100mg 8/8 horas e Dipirona gotas 6/6 horas.

Ao exame físico: Bom estado geral(BEG), couro cabeludo integro com calvície em região frontal do crânio, face com pele integra, hidratada, olhos com pupilas isocóricas, fotoreagentes esclera clara e acuidade visual normal. Ouvido com audição normal, presença de pelos bilateralmente e sem presença de cerume ou otorreia. Nariz simétrico e sem presença de pelos e secreções (rinorreia). Boca com lábios hidratados, mucosa oral integra, língua sem presença de saburra e dentição normal. Pescoço sem alteração palpava de gânglios e tireoide. Tórax simétrico sem presença de cicatrizes e pequena quantidade de pelos, mamas simétricas sem presença de nódulos. Eupinéico, murmúrios vesiculares presentes (MV+)sem presença de ruídos adventícios bilateralmente com expansão torácica normal e presença do som claro pulmonar a percussão. Ausculta cardíaca com Bulhas Rítmicas Normofonéticas em dois tempos (BRNF 2t) sem sopros, normotenso com PA130x80mmhg, afebril, abdome plano flácido sem presença de cicatrizes, ruídos hidroaéreos presentes (RHA+) som timpânico a percussão e palpação dolorosa em região ilíaca E. Genito urinário com diurese espontânea, clara e com odor característico. Evacuação presente com odor, consistência e coloração característica conforme informações colhidas.

Motricidade com força normal em MMSS e MMII, perfusão periférica normal em MMSSII pele hidratada, presença de incisão cirúrgica com pontos limpa e seca em joelho D. unhas integras e limpas.

3.2 Diagnóstico Médico : Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

O IM, conhecido popularmente como ataque cardíaco, ocorre quando as artérias que suprem de sangue a parede do coração – as artérias coronárias – se entopem de repente, em geral por um pequeno trombo (coágulo sanguíneo). Estes coágulos sanguíneos normalmente se formam dentro das artérias coronárias já estreitadas pela arteriosclerose, um problema no qual placas de gordura ficam aderidas ao longo das paredes internas dos vasos sanguíneos.

3.3 Diagnósticos de Enfermagem.

• Débito cardíaco diminuído:

- RELACIONADO ao volume de ejeção alterado.

- CARACTERIZADO por infarto agudo do miocardio.

• Deambulação prejudicada:

- RELACIONADO pelo prejuízo musculoesquelético e Dor.

- CARACTERIZADO por pós-operatório tardio de artroscopia de joelho D.

• Fadiga:

- RELACIONADO à estados de doença.

- CARACTERIZADO por aumento das necessidades de repouso.

• Baixa autoestima situacional:

- RELACIONADO a mudança no papel social.

- CARACTERIZADO por verbalizações autonegativas.

• Risco de sentimento de impotência

- RELACIONADO ao envelhecimento.

-CARACTERIZADO pela baixa autoestima situacional

3.4 Planejamento de Enfermagem.

• Favorecer troca gasosa;

• Facilitar retorno venoso para aliviar bomba