Exemplo de Anmnese Médica

Anamnese

Paciente: FDC

33 anos de idade.

Subjetivo

Paciente relata presença de nódulo na região do punho esquerdo, há 2 semanas. Assim também, a paciente relata dor de intensidade 9-10 (subjetivo), sem intensificação da dor em um momento específico do dia. Confirma dor durante as atividades do cotidiano. Trabalha como cuidadora de crianças. Nega dificuldades durante o sono. Nega outras queixas no momento.

Medicamento em uso: Sertralina, 25mg 1 cp ao dia durante 30 dias. A paciente relata que teve uma boa adaptação ao medicamento, com melhoras significativas nas áreas do humor, alimentação e sono.

Objetivo

Ao exame:

Ectoscopia: BEG, hidratada, corada, anictérica, acianótica, orientada

Ausculta cardíaca: ausculta das carótidas sem sopros, 2BRNF, sem sopros, sem atrito pericárdico.

Ausculta respiratória: MV simétrico e preservado, sem ruídos adventícios, sem sopros pulmonares, ressonância vocal normal.

Ortopédico: teste de Phalem positivo; teste de Filkenstein positivo; teste de Tinel positivo.

Medições: Peso: 75,0 kg; Altura: 165 cm; IMC: 27,5 kg/m²: PA: 110/70 mmHg; FR: 18 mpm: FC: 80 bpm: Temperatura: 36,5 °C; Sturação de O2: 98%; Vacinação em dia: sim.

Avaliação

- Síndrome do Túnel do carpo? (CID10: G56)

- Ansiedade Generalizada (CID10: F411).

- Outros Cistos de Bolsa Sinovial (CID10: M713)

Plano

Foi mantida a medicação atual. Assim também, a paciente foi encaminhada ao Ortopedista.

Medicamentos Prescritos

Ibuprofeno 600mg, tomar 1cp a cada 8 horas, durante 5 dias.

Encaminhamento: Encaminho paciente com nódulo em punho esquerdo. Doloroso aos movimentos e durante as atividades do cotidiano. Ao exame: cisto em região do punho esquerdo, sem sinais fluogisticos, sem comprometimento da mobilidade articular. Porém, apresenta teste de Tinel +, teste de Phalem + e teste de Filkenstein +. HD: Cisto Sinovial.

Sobre o caso

A síndrome do túnel do carpo é o estado de sintomas e sinais que guardam causalidade com a compressão do nervo mediano a medida que o mesmo viaja pelo túnel do carpo. Assim também, os pacientes comumente relatam dor e parestesia e a fraqueza no trajeto do nervo mediano de forma menos comum. A síndrome do túnel do carpo é a síndrome compressiva focalizada maiormente observada no meio clinico.