Indicações e contraindicações para toracotomia de emergência

O conceito de toracotomia como medida ressuscitativa iniciou com Schiff, e sua promoção da massagem cardíaca aberta em 1874, o que foi seguido pela sugestão de Block em 1882, de que a toracotomia deveria ser aplicada no reparo de lacerações cardíacas. Duas décadas se passaram antes que Ludwig Rehn suturasse com sucesso uma ferida em ventrículo direito em um humano. Apenas no início do século 20 que a toracotomia de emergência começou a ser usada rotineiramente para o tratamento de lesões cardíacas e parada cardíaca induzida por anestesia.1

No século seguinte, uma abordagem mais seletiva para toracotomia de emergência surgiu, como procedimentos alternativos foram estabelecidos, como a compressão torácica fechada por Kouwenhouven et al. em 1960, a qual virtualmente eliminou a necessidade de ressuscitação cardíaca aberta. Em 1967, Beall et al. despertaram seu interesse na toracotomia de sala de emergência em pacientes moribundos com trauma torácico penetrante.1

Indicações e contraindicações para toracotomia de emergência[editar | editar código-fonte]

A maior dificuldade em criar indicações padronizadas para toracotomia de emergência é que as principais evidência na literatura são em sua maioria derivadas de dados retrospectivos. A toracotomia de emergência não é um procedimento que conduza, por si só, a estudos prospectivos randomizados e, portanto, continua sendo um procedimento controverso. Há também variação significativa na nomenclatura da toracotomia de emergência na literatura disponível, tornando difícil a análise estatística e comparação entre os estudos. 4

É de importância primária discutir as bases clínicas e justificativas teóricas para realizar toracotomia. Desde a sua introdução na prática clínica, as indicações recomendadas para toracotomia de emergência tornaram-se crescentemente seletivas. Os guidelines do ATLS oferecem recomendações específicas para desempenhar toracotomia de emergência em caso de trauma torácico penetrante com atividade elétrica cardíaca, mas não para trauma contuso com atividade elétrica cardíaca em paciente sem pulso. Outras indicações, como trauma abdominal penetrante ou de extremidades não são referidas. Diversos estudos concluíram que não há valor em realizar toracotomia de emergência em pacientes moribundos com trauma contuso. A indicação primária para toracotomia é geralmente aceita como lesão penetrante do tórax em pacientes que tenham recentemente entrado em parada cardíaca ou que estejam em choque profundo. Brown et al. concluíram que a toracotomia de emergência deveria ser limitada a pacientes com trauma torácico penetrante com sinais de vida, pulso e pressão sanguínea mensurável. Eles também concluíram que pacientes sem sinais de vida, ou em estado fisiológico prejudicado, não sobrevivem à toracotomia de emergência, e que, portanto, o uso desse procedimento nesses pacientes deveria ser abandonado. Bleetman et al. notaram que os melhores resultados eram vistos em pacientes suficientemente estáveis para serem submetidos a toracotomia no bloco cirúrgico. Notou-se, entretanto, que a maioria dos pacientes que eram submetidos à toracotomia na sala de emergência, ao invés de bloco cirúrgico, tiveram as piores probabilidades de sobrevida.1

Balkan et al. também notou aumento nas taxas de sobrevida entre aqueles que eram submetidos à toracotomia de emergência em sala cirúrgica, aceitando que o estado fisiológico estável era o principal fator.1 Uma revisão da literatura mostrou que a maioria dos casos de trauma torácico contuso resultava em baixíssima sobrevida após toracotomia em sala de emergência, enquanto que lesões penetrantes estavam associadas com as melhores taxas de sobrevida após o procedimento. Mostrou-se que todos os sobreviventes no estudo tinham sinais vitais na cena. 4

Lewis e Knottenbelt sugeriram que a indicação primária para toracotomia ressuscitativa de emergência fosse um tamponamento pericárdico observável, e que os resultados eram bons para essa indicação. Entretanto, eles notaram que a toracotomia de emergência era justificável para todos os pacientes com parada cardíaca, ou hipotensão grave persistente seguindo trauma torácico penetrante, assim como nem todos os casos de tamponamento são clinicamente óbvios na admissão. Eles também concluíram que o caso de toracotomia de emergência no trauma contuso permanece discutível.1

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