Nervos Motores Oculares

O exame dos olhos começa com a inspeção, pesquisa de desalinhamento ocular e avaliação da posição do bulbo do olho na órbita, pois anormalidades da parte externa do olho têm significado para o diagnóstico em pacientes com distúrbios neurológicos. Na inspeção podem ser notadas alterações como icterícia, pregas epicânticas, proptose unilateral causada por tumor de orbita, ptose variável que pode sugerir miastenia gravis (MG).

Para a avaliação das pálpebras deve-se observar a posição destas e a largura de suas rimas bilateralmente, que deve ser igual nos dois lados. Deve-se observar qualquer assimetria da posição das pálpebras, como ptose ou retração. Destaca-se que, os pacientes podem contrair o músculo frontal para compensar a ptose, assim, se o examinador fixar o músculo frontal com o dedo, o paciente poderá não conseguir levantar a pálpebra. A ptose unilateral total só ocorre na paralisia completa do terceiro nervo craniano (NC), já a ptose bilateral leve a moderada ocorre em alguns distúrbios neuromusculares, como a MG, a distrofia muscular ou a miopatia ocular.

Na avaliação das pupilas, analisa-se a igualdade, o formato, o tamanho, a posição e os reflexos pupilares. Com relação ao tamanho pupilar, este depende principalmente do equilíbrio entre inervação simpática e parassimpática e do nível de iluminação do ambiente. O exame deve ser realizado a distância, com iluminação ambiente, na penumbra, e de perto. As pupilas com diâmetro abaixo de 2 mm são mióticas. Algumas causas de miose são idade avançada, abuso de álcool, neurossífilis, diabetes, tratamento com levodopa e síndrome de Horner, a miose paralítica é consequência da paralisia do músculo dilatador da pupila. As pupilas com diâmetro acima de 6 mm estão dilatadas. As causas comuns de midríase bilateral são ansiedade, medo, dor, miopia e efeitos de fármacos ou drogas. A midríase bilateral de importância neurológica ocorre nas lesões do mesencéfalo, em pacientes comatosos após parada cardíaca, e na anoxia cerebral. A midríase unilateral é causada por paralisia do terceiro NC e pupila tônica de Adie.

Deve-se ainda examinar os movimentos oculares, para isso, é necessário incluir o exame da acuidade visual. Pois, quando há comprometimento da acuidade, o paciente pode não ser capaz de fixar o olhar adequadamente. Assim, precisa-se observar a posição da cabeça do paciente já que pacientes com desalinhamento ocular mantêm a cabeça em posição incomum, podendo virar ou inclinar a cabeça para minimizar a diplopia.

Nos casos em que não haja queixas oculares e a probabilidade de anormalidade seja baixa, o exame da motilidade ocular geralmente é limitado à avaliação dos movimentos versionais de perseguição nas seis posições básicas do olhar, entre elas o olhar lateral total para os dois lados, bem como o olhar para cima e para baixo ao olhar para qualquer um dos lados, por meio do tracejado lento de uma grande letra “H” para o paciente acompanhar. Nesse exame, os movimentos oculares devem permanecer sempre uniformes e conjugados e serve para avaliar a disfunção de músculos ou nervos individuais, bem como anormalidades supranucleares do olhar horizontal.

Já para a avaliação de diplopia e desalinhamento ocular podem ser feitos testes objetivos ou subjetivos. Os subjetivos dependem da observação e da descrição das imagens vistas pelo paciente, são exemplos deste os testes com lente vermelha e das varetas de Maddox. Os objetivos dependem da observação dos movimentos oculares pelo examinador durante algumas manobras e de que o paciente fixe o olhar. Como exemplo desse, tem-se o teste do reflexo luminoso corneano (teste de Hirschberg), por meio do qual observa-se o reflexo de uma luz de exame sobre a córnea e da estima-se do grau de desvio ocular de acordo com o afastamento do reflexo do centro da pupila. Cada milímetro de afastamento da luz do centro indica 18° de desvio ocular.